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DÉCLARATION SUR L'HONNEUR :de pertede volCe document est valable un mois.La demande de duplicata du document perdu doit être déposée à l'expiration de ce délai!NOM de naissance :Prénom :Nom d'usage :Sexe : H FNOM et prénom du père :NOM et prénom de la mère :Né(e) le :À :Nationalité :Domicile : carte de séjour récépissé de demande de titre de séjour autorisation provisoire de séjourNuméro d'identifiant :Délivré par :Le :Valable du : au :Fait à :Signature du déclarant :Signature de l'autorité :Le :DÉCLARANTCARACTÉRISTIQUES DU DOCUMENTÉLÉMENTS SUR LA DISPARITION DU DOCUMENT Date et lieu : Circonstances :
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