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PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art R 212-2, R 221-12 à R La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de manière appuyée sans 

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d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite Fait le : / / Signature de l'usager (à l' issue 

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N° 14880*01PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art. R. 212-2, R. 221-12 à R. 221-14, R. 221-19 et R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route)

Arrété du 31 juillet 2012 relatif à l"organisation du contrôle médical de l"aptitude à la conduite )Numéro NEPH (Réservé à l"administration)

À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L"ENCRE NOIRE, EN LETTRES

MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE

Nom de

naissance C"est le nom qui figure sur votre acte de naissance)

Prénom(s

Dans l"ordre de l"état civil)Nom d"usage(s"il y a lieu) (ex : nom d"époux(se)) D ate de naissanceJour

MoisAnnée

Téléphone

portableSexe : Femme Homme

Recommandé)Commune denaissancePays

D

épartement ou

Collectivité d"outre-mer

Adresse

Si vous êtes né(e) à l"étranger)N° de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc.

Complémentd"adresseNom de la voie

Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)

Code postalCommuneCourriel

(Recommandé)Je m"oppose à la réutilisation de mes données personnelles àdes fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées.SIGNATURE DU DEMANDEUR

La signature doit être apposée ci-dessus à l"encre noire et de manière app uyée sans déborder du cadre interne

PHOTOGRAPHIE

La photo doit être collée ci-dessus à l"adhésif doubleface sans déborder du cadre interne et sans agrafe(1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s). (2) Pièces justificatives à joindre à la demande(3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de reconnaissance d"un taux d"invaliditéégal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l"incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l"examen médical.

ré f. 501 340 Berger-Levrault (1301, tel. : 03 83 38 83 831 1-1

TaxiAmbulanceVoiture de remise

A ctivité(s) professionnelle(s) exercée(s

Véhicule de tourisme avec chauffeur

Transport public à moto

Transport public de personnes

Enseignant de la conduiteJe soussigné(e), le (laéclarant(enneur que les renseignements de la présente demande sont exacts. F ait le : 1-3

Catégorie(s) de permis demandée(s (1) :

AMA1A2 A B1BBEC1C1EC CED1D1ED DECatégorie(s) déjà obtenue(s) (1) et (2

AM A1 A2 A B1BBEC1 C1E C CED1D1

ED DE1-2

R amassage scolaire C

ADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S)N° d"agrément(sUsager bénéficiaire de la gratuité de l"examen médical (joindre justificatif) (3)

R

EFUS DE SIGNATURE DE L"USAGER

Le ou les médecin(s

certifie(ntM. Mme

après avoir pris connaissance des motifs d"ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec

restrictions ou de s on inaptitude, n"a pas voulu signer la déclaration prévue. S ignature VOLET 1Exemplaire n° 1destinéà la préfecture N° 14880*01PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art. R. 212-2, R. 221-12 à R. 221-14, R. 221-19 et R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route)

Arrété du 31 juillet 2012 relatif à l"organisation du contrôle médical de l"aptitude à la conduite )

Numéro NEPH (Réservé à l"administration)

À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L"ENCRE NOIRE, EN LETTRESMAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURENom denaissance

C"est le nom qui figure sur votre acte de naissance)Prénom(s

Dans l"ordre de l"état civil)

Nom d"usage

(s"il y a lieu) ex : nom d"époux(se))

Date denaissanceJourMoisAnnée

Téléphone

p ortableSexe : Femme Homme

Recommandé)

Commune denaissance

Pays

Département ou

Collectivité d"outre-mer

A dresse

Si vous êtes né(e) à l"étranger)N° de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc.

Complément

d adresseNom de la voie

Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)Code postalCommune

Courriel

(Recommandé)Je m"oppose à la réutilisation de mes données personnelles àdes fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées.SIGNATURE DU DEMANDEUR

La signature doit être apposée ci-dessus à l"encre noire et de manière app uyée sans déborder du cadre interne

PHOTOGRAPHIE

La photo doit être collée ci-dessus à l"adhésif doubleface sans déborder du cadre interne et sans agrafe(1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s). (2) Pièces justificatives à joindre à la demande(3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de reconnaissance d"un taux d"invaliditéégal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l"incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l"examen médical.

ré f. 501 340 Berger-Levrault (1301, tel. : 03 83 38 83 83 1 1-1

TaxiAmbulanceVoiture de remise

A ctivité(s) professionnelle(s) exercée(s

Véhicule de tourisme avec chauffeur

Transport public à moto

Transport public de personnes

Enseignant de la conduiteJe soussigné(e), le (laéclarant(enneur que les renseignements de la présente demande sont exacts. F ait le :

1-3Catégorie(s) de permis demandée(s (1) :

AM A1 A2 A B1BBEC1 C1E C CED1D1ED DE

Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) et (2

AM A1 A2 A B1BBEC1 C1E C CED1D1ED DE

1-2 R amassage scolaire C

ADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S)N° d"agrément(sUsager bénéficiaire de la gratuité de l"examen médical (joindre justificatif) (3)

R

EFUS DE SIGNATURE DE L"USAGER

Le ou les médecin(s

certifie(ntM. Mme

après avoir pris connaissance des motifs d"ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec

restrictions ou de s on inaptitude, n"a pas voulu signer la déclaration prévue. S ignature

VOLET 1Exemplaire n° 2destinéau médecin

N° 14880*01PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art. R. 212-2, R. 221-12 à R. 221-14, R. 221-19 et R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route)

Arrété du 31 juillet 2012 relatif à l"organisation du contrôle médical de l"aptitude à la conduite )

Numéro NEPH (Réservé à l"administration)

À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L"ENCRE NOIRE, EN LETTRESMAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURENom denaissance

C"est le nom qui figure sur votre acte de naissance)Prénom(s

Dans l"ordre de l"état civil)

Nom d"usage

(s"il y a lieu) ex : nom d"époux(se))

Date denaissanceJourMoisAnnée

Téléphone

p ortableSexe : Femme Homme

Recommandé)

Commune denaissance

Pays

Département ou

Collectivité d"outre-mer

A dresse

Si vous êtes né(e) à l"étranger)N° de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc.

Complément

d adresseNom de la voie

Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)Code postalCommune

Courriel

(Recommandé)Je m"oppose à la réutilisation de mes données personnelles àdes fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées.SIGNATURE DU DEMANDEUR

La signature doit être apposée ci-dessus à l"encre noire et de manière app uyée sans déborder du cadre interne

PHOTOGRAPHIE

La photo doit être collée ci-dessus à l"adhésif doubleface sans déborder du cadre interne et sans agrafe(1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s). (2) Pièces justificatives à joindre à la demande(3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de reconnaissance d"un taux d"invaliditéégal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l"incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l"examen médical.

ré f. 501 340 Berger-Levrault (1301, tel. : 03 83 38 83 83 1 1-1

TaxiAmbulanceVoiture de remise

A ctivité(s) professionnelle(s) exercée(s

Véhicule de tourisme avec chauffeur

Transport public à moto

Transport public de personnes

Enseignant de la conduiteJe soussigné(e), le (laéclarant(enneur que les renseignements de la présente demande sont exacts. F ait le :

1-3Catégorie(s) de permis demandée(s (1) :

AM A1 A2 A B1BBEC1 C1E C CED1D1ED DE

Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) et (2

AM A1 A2 A B1BBEC1 C1E C CED1D1ED DE

1-2 R amassage scolaire C

ADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S)N° d"agrément(sUsager bénéficiaire de la gratuité de l"examen médical (joindre justificatif) (3)

R

EFUS DE SIGNATURE DE L"USAGER

Le ou les médecin(s

certifie(ntM. Mme

après avoir pris connaissance des motifs d"ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec

restrictions ou de s on inaptitude, n"a pas voulu signer la déclaration prévue. S ignature

VOLET 1Exemplaire n° 3destinéau demandeur

F ait le :Transport public de personnesE n cabinet médical

Usager examiné :

E n commission mé dicale primaire

En commission médicale d"appel

A1A2B1B

Taxi R amassage scolaire

AmbulanceVoiture de remise

Transport public à moto

APTE pour la durée de validité fixée par la réglementation A

PTE TEMPORAIRE pour une durée de validité limitée àà réexaminer par la commission médicale :

ouinon A

PTE avec les restrictions ou dispenses suivantes :dispositif de correction de la visionport d"un appareil de prothèse

conduite d"un véhicule aménagéINAPTE

Observations :

2 ABE

AVIS DU OU DES MÉDECINS

NOMPRÉNOMNé(e

Autre structure médicale (préciser) :

3 Examens complémentaires demandés leTests psychotechniques réalisés le 4

4-1Après contrôle médical, le médecin, consultant hors commission médicale :

N E PRONONCE PAS D"AVIS ET RENVOIE L"USAGER DEVANT LA COMMISSION MÉDICALE PRIMAIRE.

4-2Le(smédecin(s

agréé(sparetle(sfet(sde (spartement(s, après contrôle médical de l"intéressé(e, émettent

conformément à la réglementation en vigueur et à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de

c onduire, l"avis médical suivant :

Véhicule de tourisme avec chauffeurGROUPE LÉGER OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LÉGERetdispense du port de la ceinture de sécurité

C1C1ECED1

E nseignement de la conduite A PTE pour la durée de validité fixée par la réglementation A

PTE TEMPORAIRE pour une durée de validité limitée àà réexaminer par la commission médicale :

ouinon A

PTE avec les restrictions ou dispenses suivantes :dispositif de correction de la visionport d"un appareil de prothèse

conduite d"un véhicule aménagéINAPTE

Observations :

CD1EGROUPE LOURD OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURDetdispense du port de la ceinture de sécurité

DDEDÉCLARATION EN CAS D"AVIS D"APTITUDE TEMPORAIRE, D"APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D"INAPTITUDEJe soussigné(e), M.Mmedéclare avoir pris connaissance des motifs

d"ordre médi

cal qui ont entraîné l"avis d"aptitude temporaire, d"aptitude avec restrictions ou d"inaptitude à la conduite.5

6Signature et cachet du ou des médecins

S ignature de l"usager (à l"issue du contrôle médical) (4)

4) Représentant légal si mineurréf. 501 340 Berger-Levrault (1301, tel. : 03 83 38 83 83

N° 14880*01V

OLET 2Exemplaire n° 1destinéà la préfecture F ait le :T r ansport public de personnesE n cabinet médicalUsager examiné : E n commission mé dicale primaire

En commission médicale d"appel

A1A2B1B

Taxi

Ramassage scolaire

AmbulanceVoiture de remise

Transport public à moto

A PTE pour la durée de validité fixée par la réglementation

APTE TEMPORAIRE pour une durée de validité limitée àà réexaminer par la commission médicale :

ouinon A

PTE avec les restrictions ou dispenses suivantes :dispositif de correction de la visionport d"un appareil de prothèse

conduite d"un véhicule aménagéINAPTE

Observations :

2 ABE

AVIS DU OU DES MÉDECINSNOMPRÉNOMNé(e

Autre structure médicale (préciser) :

3 Examens complémentaires demandés leTests psychotechniques réalisés le 4

4-1Après contrôle médical, le médecin, consultant hors commission médicale :

N E PRONONCE PAS D"AVIS ET RENVOIE L"USAGER DEVANT LA COMMISSION MÉDICALE PRIMAIRE.

4-2Le(smédecin(s

agréé(sparet

le(sfet(sde (spartement(s, après contrôle médical de l"intéressé(e, émettentconformément à la réglementation en vigueur et à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de

c onduire, l"avis médical suivant : V

éhicule de tourisme avec chauffeur

GROUPE LÉGER OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LÉGER e tdispense du port de la ceinture de sécurité

C1C1ECED1

E nseignement de la conduite A PTE pour la durée de validité fixée par la réglementation A

PTE TEMPORAIRE pour une durée de validité limitée àà réexaminer par la commission médicale :

ouinon A

PTE avec les restrictions ou dispenses suivantes :dispositif de correction de la visionport d"un appareil de prothèse

conduite d"un véhicule aménagéINAPTE

Observations :

CD1EGROUPE LOURD OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURDetdispense du port de la ceinture de sécurité

DDEDÉCLARATION EN CAS D"AVIS D"APTITUDE TEMPORAIRE, D"APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D"INAPTITUDEJe soussigné(e), M.Mmedéclare avoir pris connaissance des motifs

d"ordre médi

cal qui ont entraîné l"avis d"aptitude temporaire, d"aptitude avec restrictions ou d"inaptitude à la conduite.5

6Signature et cachet du ou des médecins

S ignature de l"usager (à l"issue du contrôle médical) (4)

4) Représentant légal si mineurréf. 501 340 Berger-Levrault (1301, tel. : 03 83 38 83 83

N° 14880*01VOLET 2Exemplaire n° 2destinéau médecin F ait le :T r ansport public de personnesE n cabinet médicalUsager examiné : E n commission mé dicale primaire

En commission médicale d"appel

A1A2B1B

Taxi

Ramassage scolaire

AmbulanceVoiture de remise

Transport public à moto

A PTE pour la durée de validité fixée par la réglementation

APTE TEMPORAIRE pour une durée de validité limitée àà réexaminer par la commission médicale :

ouinon A

PTE avec les restrictions ou dispenses suivantes :dispositif de correction de la visionport d"un appareil de prothèse

conduite d"un véhicule aménagéINAPTE

Observations :

2 ABE

AVIS DU OU DES MÉDECINSNOMPRÉNOMNé(e

Autre structure médicale (préciser) :

3 Examens complémentaires demandés leTests psychotechniques réalisés le 4

4-1Après contrôle médical, le médecin, consultant hors commission médicale :

N E PRONONCE PAS D"AVIS ET RENVOIE L"USAGER DEVANT LA COMMISSION MÉDICALE PRIMAIRE.

4-2Le(smédecin(s

agréé(sparet

le(sfet(sde (spartement(s, après contrôle médical de l"intéressé(e, émettentconformément à la réglementation en vigueur et à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de

c onduire, l"avis médical suivant : V

éhicule de tourisme avec chauffeur

GROUPE LÉGER OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LÉGER e tdispense du port de la ceinture de sécurité

C1C1ECED1

E nseignement de la conduite A PTE pour la durée de validité fixée par la réglementation A

PTE TEMPORAIRE pour une durée de validité limitée àà réexaminer par la commission médicale :

ouinon A

PTE avec les restrictions ou dispenses suivantes :dispositif de correction de la visionport d"un appareil de prothèse

conduite d"un véhicule aménagéINAPTE

Observations :

CD1EGROUPE LOURD OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURDetdispense du port de la ceinture de sécurité

DDEDÉCLARATION EN CAS D"AVIS D"APTITUDE TEMPORAIRE, D"APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D"INAPTITUDEJe soussigné(e), M.Mmedéclare avoir pris connaissance des motifs

d"ordre médi

cal qui ont entraîné l"avis d"aptitude temporaire, d"aptitude avec restrictions ou d"inaptitude à la conduite.5

6Signature et cachet du ou des médecins

S ignature de l"usager (à l"issue du contrôle médical) (4)

4) Représentant légal si mineurréf. 501 340 Berger-Levrault (1301, tel. : 03 83 38 83 83

N° 14880*01VOLET 2Exemplaire n° 3destinéau demandeurquotesdbs_dbs20.pdfusesText_26