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ET DE LA VIE ASSOCIATIVE
NOM:Prénom:
Ecole:Circonscription:
Niveau de classe: Nombre d"élèves:
Quotité de travail:%
Demande d"autorisation d"absence du: auinclus
Motif: Evènement familial, précisez:
Enfant malade, précisez le prénom*:
Absence syndicale Participation aux travaux d"une assemblée électivePréparation ou convocation
de cour d"assise à un concoursExamens médicaux
Fête religieuse
obligatoiresAutre, précisez:
Observations:
Date:Signature:
* Lors de la première demande d"autorisation d"absence de l"année scolaire, joindre une attestation de l"employeur du conjoint non-bénéficiaire
AVIS DU DIRECTEUR D"ECOLE
Favorable Défavorable
Date:Signature:
DECISION DE L"INSPECTEUR(TRICE) DE CIRCONSCRIPTION Autorisation d"absence accordée avec plein traitement Autorisation d"absence accordée sans traitementAutorisation d"absence refusée
Motif:
Date:Visa:
Les absences donnant lieu à une interruption du traitement doivent être transmises à la DIPE 1.
Participation à un jury
MINISTÈRE DE L"ÉDUCATION NATIONALE,
DE LA JEUNESSE,
A transmettre en double exemplaire à l"Inspecteur(trice) de circonscription accompagné des pièces justificativesFORMULAIRE DE DEMANDE D"AUTORISATION D"ABSENCE