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ET DE LA VIE ASSOCIATIVE

NOM:Prénom:

Ecole:Circonscription:

Niveau de classe: Nombre d"élèves:

Quotité de travail:%

Demande d"autorisation d"absence du: auinclus

Motif: Evènement familial, précisez:

Enfant malade, précisez le prénom*:

Absence syndicale Participation aux travaux d"une assemblée élective

Préparation ou convocation

de cour d"assise à un concours

Examens médicaux

Fête religieuse

obligatoires

Autre, précisez:

Observations:

Date:Signature:

* Lors de la première demande d"autorisation d"absence de l"année scolaire, joindre une attestation de l"employeur du conjoint non-bénéficiaire

AVIS DU DIRECTEUR D"ECOLE

Favorable Défavorable

Date:Signature:

DECISION DE L"INSPECTEUR(TRICE) DE CIRCONSCRIPTION Autorisation d"absence accordée avec plein traitement Autorisation d"absence accordée sans traitement

Autorisation d"absence refusée

Motif:

Date:Visa:

Les absences donnant lieu à une interruption du traitement doivent être transmises à la DIPE 1.

Participation à un jury

MINISTÈRE DE L"ÉDUCATION NATIONALE,

DE LA JEUNESSE,

A transmettre en double exemplaire à l"Inspecteur(trice) de circonscription accompagné des pièces justificativesFORMULAIRE DE DEMANDE D"AUTORISATION D"ABSENCE

POUR LES ENSEIGNANTS 1ER DEGRE

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