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Tél. 04 94 14 24 89 • Fax 04 94 14 24 95 • Mél. sumpps@univ-tln.r • www.univ-tln.fr Université de Toulon • BP 20 132 • 83 957 LA GARDE CEDEX DOSSIER MEDICAL POUR ETUDIANT EN SITUATION DE HANDICAP Cher(e) confrère, Le but de ce dossier médical est de permettre aux médecins du SUMPPS de proposer dans les délais les plus courts, les aménagements d'études et d'examens nécessaires à votre patient pour mener à bien son projet universitaire. Complétez les rubriques concernant votre patient. Remettez-lui sous pli confidentiel, ce certificat médical qu'il joindra à sa demande L'équipe médicale du SUMPPS est astreinte au secret médical (art.378 du Code Pénal) et est à votre disposition pour tous renseignements complémentaires (04.94.14.24.89). Nom :................................................................................................... Prénom : .............................................................................................. Date de naissance : .................................................................................. Nom du médecin traitant : ................................................Ville : ......................... Portable : ............................. Fixe :.................................. Coordonnées parent/ personne à joindre en cas d'urgence : ...................................................... Joindre : - le dernier compte rendu du spécialiste en votre possession - la dernière ordonnance du traitement en cours - un protocole d'urgence si nécessaire - la photocopie de votre PAI ou des aménagements accordés au baccalauréat. - l'attestation d'invalidité ou RQTH délivrée par la MDPH. Tout dossier non accompagné des justificatifs ne sera pas examiné Document 4

Tél. 04 94 14 24 89 • Fax 04 94 14 24 95 • Mél. sumpps@univ-tln.r • www.univ-tln.fr Université de Toulon • BP 20 132 • 83 957 LA GARDE CEDEX Diagnostic principal motivant la présente demande ............................................................................................... DESCRIPTION DES DEFICIENCES Déficience motrice, dyspraxie Préciser la localisation, le type de troubles, l'existence de troubles sensitifs associés... :...................................................................................................... .................................................................................................................. Déficience visuelle Une amélioration est : ......... Possible ...... Impossible :........................................ Médicalement Chirurgicalement Envisagée vers quelle date : .............................. Déficience auditive Troubles associés (acouphènes, vertiges...)............................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... Déficiences du langage et de la parole : (Dyslexie, dysphasie, dysarthrie) Si dyslexie : fournir un bilan orthophonique normé ou bilan neuropsychologique récents (datant de moins de 1 an) Besoins pour la communication : ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... Trouble psychique et /ou trouble du comportement, autisme Toute demande d'aménagement en santé mentale fera l'objet d'une évaluation par le psychiatre du service de santé universitaire ........................................................................... .................................................................................................................. ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ...................................................................................................................

Tél. 04 94 14 24 89 • Fax 04 94 14 24 95 • Mél. sumpps@univ-tln.r • www.univ-tln.fr Université de Toulon • BP 20 132 • 83 957 LA GARDE CEDEX Trouble viscéral (diabète, épilepsie, maladie chronique....) - Epilepsie : Type (Fréquence des crises, troubles associés) : ..................................................................................................................................................................................................................................... - Diabète : Type........................Pompe à insuline ................................................................................................................... - Maladie métabolique, trouble thyroïdien, déficit immunitaire : Répercussions sur l'état général et psychique : ........................................................... ................................................................................................................... - Déficience cardio-respiratoire : Signes fonctionnels : ......................................................................................... .................................................................................................................. - Greffe : ..................................Date : ................Tolérance :............................... - Déficience digestive, urinaire Besoins au quotidien à l'université :........................................................................ ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... - Autres : - Séquelles ayant un retentissement sur la vie universitaire (scolarité, vie sociale, relationnelle) type, localisation : ............................................................................................ ................................................................................................................... ................................................................................................................... AUTONOMIE A : Fait seul totalement, habituellement, correctement. B : Fait partiellement, non habituellement, non correctement. C : Ne fait pas COHERENCE : S'exprimer et/ou se comporter de façon logique et censée ORIENTATION : Se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux TOILETTE : Concerne l'hygiène corporelle HABILLAGE : S'habiller, se déshabiller, se présenter+ appareillage ALIMENTATION : manger les aliments préparés ELIMINATION : assumer l'hygiène de l'élimination urinaire et fécale TRANSFERTS : se lever, se coucher, s'asseoir DEPLACEMENTS A L'INTERIEUR avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil DEPLACEMENTS A l'EXTERIEUR à partir de la porte d'entrée sans moyen de transport COMMUNICATION A DISTANCE : utiliser les moyens de communications : téléphone, sonnette, alarme... ACTIVITE MENAGERES : Ménage, préparation des repas...

Tél. 04 94 14 24 89 • Fax 04 94 14 24 95 • Mél. sumpps@univ-tln.r • www.univ-tln.fr Université de Toulon • BP 20 132 • 83 957 LA GARDE CEDEX TRAITEMENTS Tolérance (préciser les effets indésirables notamment pour les psychotropes, la chimiothérapie, les immunosuppresseurs...) :................................................................................ ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... Autre suivi (Examens, kinésithérapeutes, hospitalisations) et fréquence.............................. ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... Remarques éventuelles sur les adaptations que vous pensez nécessaires pour la scolarité, si stage éventuel............................................................................................... ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ Contre indication au sport : Si sport possible, préciser si sport adapté Lequel.............................................................. A........................... Le...................... Cachet du médecin

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