CHEFS D'ENTREPRISE, LES RÉPONSES Le contrat santé dit «responsable» est entré en vigueur le 1er janvier 2006 suite à la réforme de LES RÉPONSES À VOS QUESTIONS SUR LES VOTRE FAQ CONTRATS RESPONSABLES
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VOTRE FAQCONTRATS RESPONSABLES
CHEFS D'ENTREPRISE, LES RÉPONSES
À VOS QUESTIONS SUR LES CONTRATS
SANTÉ DIT "RESPONSABLES»
PRÉAMBULE
Le contrat santé dit "responsable» est entré en vigueur le 1 er janvier 2006 suite à la réforme de l'assurance maladie. Depuis cette date, les complémentaires santé d'entreprise doive nt respecter un cahier des charges définissant à lafois des interdictions et des obligations de remboursement pour conserver le bénéfice des exonérations sociales et
fiscales.Des évolutions réglementaires récentes ont modifié profondément ce cahier des charges, qui doit
s'appliquer selon un calendrier précis. Ainsi, tout contrat souscr it ou renouvelé depuis le 1 er avril 2015 doit y répondre. Pour les entreprises qui étaient déjà équipées d'une co mplémentaire santé avant le 1 er avril 2015, la date de réfé rence pour la mise en conformité est le 1 er janvier 2016 , avec une période transitoire tolérée jusqu'au 31 décemb re2017, sous réserve de répondre à des conditions très restric
tives.La présente FAQ a pour objet d'apporter les précisions nécessaires aux différentes questions soulevées
par cette nouvelle réglementation.EASY BOX
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LES RÉPONSES À VOS QUESTIONS SUR LES
CONTRATS SANTÉ DITS "RESPONSABLES»
VOTRE FAQ CONTRATS RESPONSABLES
A partir de quelle date doit-on appli-
quer le nouveau cahier des charges des contrats responsables ? Ces dispositions s'appliquent, sauf dérogations, dès le 1 er avril 2015 pour tous les nouveaux contrats souscrits ou renouvelés à compter de cette date. 3Qu'est-ce qu'un contrat " solidaire et
responsable » ? C'est un contrat santé d'entreprise, sans sélection médic ale, qui doit respecter un cahier des charges, définissant à la fois des interdictions et des obligations de remboursement pour conserver le bénéfice des exonérations sociales et fiscales Le principe affiché est de contribuer à la maîtrise des dé penses de santé par une modification des comportements des assurés.Quels sont les nouveaux critères du
contrat responsable ? Les complémentaires santé devront désormais prendre en charge et respecter des limites minimales et maximales de remboursement pour certaines prestations. Le législateur a instauré des niveaux plancher de prise en charge ainsi que des plafonds pour éviter une dérive des dépenses de santé.Quelles sont les nouvelles obligations
de prise en charge ? L'intégralité de la participation de l'assuré (Ticket Modérateur), sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médical rendu a été classé faible (15 %) ou modé ré (30 %), ainsi que pour l'homéopathie. L'intégralité du forfait journalier hospitalier (sans limite de durée).VOTRE FAQ ENTREPRISE
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CONTRATS SANTÉ DITS "RESPONSABLES»
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4Quelles sont les limitations en mon
tant et en fréquence pour le poste optique ? Si le contrat propose une couverture au-delà du Ticket Modérateur, des planchers et des plafonds doivent être respectés.Six combinaisons (montant plancher / montant plafond) ont été fixées en fonction de la correction optique (verres simp
les / complexes / très complexes). La prise en charge de la monture est limitée à 150 €.La prise en charge en optique est également limitée à un équipement tous les deux ans, sauf pour les mineurs, ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une
évolution de la vue, cas pour lequel un équipement peut être remboursé tous les ans.Quelles sont les nouvelles obligations
relatives aux dépassements d'honoraires des médecins ? Une distinction de prise en charge est opérée entre les médecin s ayant souscrit au contrat d'accès aux soins (CAS*) et les autres. La prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents au CAS doit être inférieure à la prise en charge proposée par le même contrat pour les dépassements d'honoraires de médecins qui adhèrent au CAS, en respectant une différence au moins égale à 20 % du tarif de responsabilité * Le contrat d'accès aux soins est un contrat proposé aux médecins de secteur 2 (et à certains médecins de secteur 1) les incitant à geler leurs honoraires en contrepartie d'avantages sociaux et d'une base de remboursement supérieure (les médecins de secteur 2 signant le CAS se voient appliquer la Base de Remboursement des médecins de secteur 1). La liste des médecins adhérents au CAS est disponible sur ameli.fr.VOTRE FAQ ENTREPRISE
LES RÉPONSES À VOS QUESTIONS SUR LES
CONTRATS SANTÉ DITS "RESPONSABLES»
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Quelle est la date de mise en conformité
obligatoire ? Entre le 01/01/2016 et le 01/01/2018 tous les contrats d'assurance complémentaire santé devront être mis en conform ité afin de respecter le nouveau cahier des charges du contrat responsable. Pour l'application de la période dérogatoire, toute modificati on de l'acte fondateur fait perdre à l'entreprise le bénéfi ce de cette période. Nous attirons votre attention sur le fait que la Direction de la Sécurité sociale définit de manière très extensiv e la notion de " modification » de l'acte fondateur. C'est pourquoi, afin de limiter tout risque de requalification, nous vous recommandons de vous mettre en conformité au plus tôt. 5Quel est le calendrier de mise en
oeuvre pour les contrats collectifs obligatoires ? La date de mise en conformité de vos contrats collectifs obligatoires dépend de la date de signature de l'acte fondateur*de l'entreprise cliente. Par principe, tous les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1 er avril 2015 doivent être conformes au nouveau cahier des charges sauf si l'entreprise remplit les conditions pour bénéficier d'une période dé rogatoire.Contrats souscrits sur la base d'un acte fondateur signé avant le 19/11/2014 : si l'acte fondateur n'est pas modifié entre le 19/11/2014 et le 31/12/2017, le contrat
pourra bénéficier de la période transitoire pour une mise en conformité lors de l'entrée en vigueur de la prochaine modification de l'acte fondateur et au plus tard pour le