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Lettre recommandée

de demande de résiliation

Nom et Prénom:________________________

Adresse:______________________________

_____________________________________

I__I__I__I__I__I Ville:___________________

Madame, Monsieur,

Je vous informe, par la présente lettre recommandée avec accusé de réception, de ma décision de résilier

mon contrat d'assurance portant le numéro _____________________________.

Indiquez votre cas en cochant: Entendu que je respecte le délai fixé par les conditions générales de la vente, vous voudrez

bien noter que celui-ci prendra fin, sauf erreur, le ___________________________. (article L113-12 du

Code des Assurances).

Ma demande intervient dans les 20 jours suivant votre avis d'ĠchĠance en date du

________________ (cachet de la poste faisant foi). Par conséquent et conformément au cadre de la loi

Châtel et en application des dispositions de l'article L 113 -15-1 du Code des Assurances, j'entends faire cesser mon adhésion au sein de votre assurance le _________________________

Par ailleurs, je vous remercie de bien vouloir accuser réception de la présente et me transmettre mon

certificat de radiation. Je ǀous prie, d'accepter, Madame, Monsieur, mes sincğres salutations.

Fait à ____________________________________

Le _______________________________________

Signature:

Destinataire

Nom _____________________________________

Adresse ___________________________________

I__I__I__I__I__I Ville:_______________________

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