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2 avenue du Stade de France - 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX - Tél. : 01 55 93 70 00 - Fax : 01 55 93 74 00 - http://www.has-sante.fr
N° SIRET : 180 092 041 00011 - Code APE : 751 C STRATEGIES THERAPEUTIQUES D"AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE Efficacité, efficience et prise en charge financière Service évaluation économique et santé publique Stratégies thérapeutiques d"aide au sevrage tabagiqueHaute Autorité de santé / Service évaluation économique et santé publique / janvier 2007
- 2 -ÉQUIPE
Ce travail a été coordonné dans le service d"évaluation économique et santé publique, par le Dr
Olivier SCEMAMA et M
mes Stéphanie BARRÉ et Nathalie PREAUBERT-HAYES, sous la direction de M me Catherine RUMEAU-PICHON. La recherche documentaire a été effectuée par M me Emmanuelle BLONDET, assistée de Mlle MaudLEFEVRE, sous la responsabilité de M
me Frédérique PAGES.Le secrétariat a été réalisé par M
me Sabrina MISSOUR et Mme Aurore TATTOU. Stratégies thérapeutiques d"aide au sevrage tabagiqueHaute Autorité de santé / Service évaluation économique et santé publique / janvier 2007
- 3 -RELECTEURS
Nous tenons à remercier l"ensemble des experts et des membres de la HAS qui ont accepté de faire la relecture de ce document : Pr Joël MENARD - Professeur de Santé Publique - Université Paris 5 René Descartes Pr Gilbert LAGRUE - Professeur honoraire tabacologue - Hôpital Albert-Chenevier (Créteil)Dr Anne-Laurence LE FAOU - Maître de Conférence des Universités-Praticien Hospitalier en
Santé Publique - Université Paris 7 Denis Diderot M. Michel GRIGNON - Professeur d"économie - Université Mc Master (Canada)Dr Anne CASTOT - AFSSAPS
Dr Nathalie DUMARCET - AFSSAPS
Dr Emmanuelle LE LAY - INPES
Dr Bertrand XERRI - HAS
Dr Olivier OBRECHT - HAS
Dr Sun Hae LEE-ROBIN - HAS
Dr Patrice DOSQUET - HAS
Nous remercions également les rapporteurs de la Commission d"Evaluation des Stratégies de
Santé de la HAS
Pr Pierre LOMBRAIL - Professeur de Santé Publique - Université de NantesDr Philippe BERGEROT - Oncologue radiothérapeute - Pôle Mutualiste Hospitalier (Saint-
Nazaire)
Mme Christine CHEMORIN - Cadre supérieur de santé - Hôpital Edouard Herriot (Lyon) Stratégies thérapeutiques d"aide au sevrage tabagiqueHaute Autorité de santé / Service évaluation économique et santé publique / janvier 2007
- 4 -SOMMAIRE
L"AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE : ELEMENTS DE PROBLEMATIQUE............................................................................9
I. LES BENEFICES DE L"ARRET DU TABAC..........................................................................................................9
I.1. Les bénéfices en termes de mortalité.........................................................................................9
I.2. Les bénéfices en termes de morbidité........................................................................................10
II. LA NECESSITE D"UNE AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE......................................................................................11
II.1. Le tabagisme : un comportement renforcé par une dépendance physique et psychologique....11
II.2. Le tabagisme : une maladie chronique.......................................................................................14
II.3. Des situations particulières ?......................................................................................................15
III. LA QUESTION DE LA PRISE EN CHARGE FINANCIERE DES THERAPEUTIQUES D"AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE....18
IV. S METHODE GENERALE..............................................................................................................................................22
I. STRATEGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE.............................................................................................22
I.1. Sources d"information.................................................................................................................22
I.2. Stratégie de recherche ...............................................................................................................23
I.3. Recherches documentaires de données européennes..............................................................24
II. SELECTION DES ARTICLES.............................................................................................................................24
E FFICACITE ET EFFICIENCE DES THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES ET NON MEDICAMENTEUSES D"AIDE AUSEVRAGE TABAGIQUE
I. EFFICACITE ET SECURITE DES THERAPEUTIQUES D"AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE...........................................25
I.1. Les thérapeutiques médicamenteuses.......................................................................................26
I.2. Les thérapeutiques non médicamenteuses................................................................................36
I.3. Combinaisons de thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses........................39
I.4. Conclusions................................................................................................................................40
II. EFFICIENCE DES THERAPEUTIQUES D"AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE...............................................................43
II.1. Méthodologie..............................................................................................................................43
II.2. Coût par fumeur abstinent..........................................................................................................45
II.3. Coût par année de vie gagnée ...................................................................................................46
II.4. Coût par année de vie gagnée ajustée sur la qualité de vie.......................................................47
II.5. Eléments de discussion..............................................................................................................48
Stratégies thérapeutiques d"aide au sevrage tabagiqueHaute Autorité de santé / Service évaluation économique et santé publique / janvier 2007
- 5 -II.6. Conclusion..................................................................................................................................50
III. STRATEGIES D"AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE RECOMMANDEES......................................................................50
III.1. Les principales recommandations étrangères............................................................................51
III.2. Les recommandations françaises...............................................................................................53
IV. SYNTHESE....................................................................................................................................................56
LE REMBOURSEMENT DES TRAITEMENTS D"AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE.................................................................59
I. L E REMBOURSEMENT DES TRAITEMENTS D"AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE : ASPECTS THEORIQUES..................59I.1. La violation des " premiers principes » de l"assurance..............................................................59
I.2. Une logique de subventionnement.............................................................................................59
I.3. Des questions.............................................................................................................................60
II. LES VERIFICATIONS EXPERIMENTALES...........................................................................................................60
II.1. La littérature clinique et économique : hypothèses et méthodologie..........................................61
II.2. La littérature : résultats...............................................................................................................72
III. LES RECOMMANDATIONS ETRANGERES.........................................................................................................77
III.1. Recommandations des institutions internationales.....................................................................77
III.2. Recommandations des instituts nationaux d"évaluation.............................................................77
IV. SYNTHESE....................................................................................................................................................79
V. L ES SYSTEMES ET EXPERIENCES DE REMBOURSEMENT DES TRAITEMENTS D"AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE :LEÇONS A TIRER.....................................................................................................................................................80
V.1. Les systèmes de remboursement mis en place à l"étranger ......................................................80
V.2. Les expériences françaises de remboursement des thérapeutiques .........................................91
CONCLUSIONS ET PROPOSITIONS.............................................................................................................................98
A NNEXE 1. LES DIFFERENTES STRATEGIES COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES UTILISEES DANS L"AIDE AUSEVRAGE TABAGIQUE
ANNEXE 2. L
ES PRINCIPALES RECOMMANDATIONS ETRANGERES EN MATIERE D"AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUEDEPUIS
2000 ..........................................................................................................................................................104
R Stratégies thérapeutiques d"aide au sevrage tabagiqueHaute Autorité de santé / Service évaluation économique et santé publique / janvier 2007
- 6 -INTRODUCTION
Depuis les premiers travaux épidémiologiques publiés en 1950 par Doll et Hill évoquant la nocivité
du tabac (1), la liste des pathologies associées au tabagisme n"a cessé de s"étendre.
L"amélioration de la compréhension des mécanismes physiopathologiques à l"origine des effets
nocifs du tabac et la disponibilité de données de suivi dans le cadre de larges études de cohorte,
ont permis de mieux appréhender le fardeau du tabagisme en termes de morbidité comme demortalité, justifiant les efforts de lutte contre le tabagisme mis en oeuvre dans la plupart des pays
développés.Globalement un fumeur sur deux décèdera d"une pathologie liée à son tabagisme. En 2000, le
tabagisme a été à l"origine de 4 200 000 décès dans le monde, dont la moitié est survenue dans
les pays en voie de développement (2). On considère que près de 100 millions de personnes sont
décédées en raison de leur consommation de tabac sur l"ensemble du 20ème siècle. Les
projections de l"Organisation Mondiale de la Santé (OMS) évoquent dix fois plus de décès au
cours du 21ème siècle. Ainsi, dix millions de décès liés au tabagisme sont attendus pour les années
2025-2030.
En France, le nombre de décès attribuables à la consommation de tabac a été estimé, en 1999, à
66 000 dont 59 000 chez les hommes et 7000 chez les femmes (3). Le tabac est ainsi responsable
actuellement de plus d"un décès sur neuf (un décès sur cinq chez les hommes et un décès sur 35
chez les femmes). Il est à l"origine d"une part importante de la mortalité prématurée, notamment
chez les hommes : dans la population âgée de 35 à 69 ans, un décès sur trois est attribuable au
tabac chez les hommes et un sur 16 chez les femmes.En 1999, 20 867 décès par cancer du poumon ont été enregistrés chez les hommes, dont 19 000
étaient attribuables au tabac (91%). De même, 76 075 décès par maladie cardio-vasculaire ont été
recensés parmi les hommes, dont 14% en lien avec le tabac. Enfin, 37% des 22 425 décès par maladie de l"appareil respiratoire étaient attribuables au tabac chez les hommes.Il existe toujours une différence importante entre la mortalité attribuable à la consommation de
tabac chez les hommes et chez les femmes. En effet, l"épidémie liée au tabagisme n"a pas encore
atteint son point culminant chez les femmes en France. Or il existe un décalage d"environ 30 ansentre le moment où le tabagisme commence à se répandre dans la population et le moment où les
conséquences pour la santé se font sentir (4). On peut donc s"attendre à atteindre des chiffres de
mortalité chez les femmes proches de ceux que l"on observe actuellement aux Etats-Unis d"ici unetrentaine d"années. Ainsi, en 2025, on estime que le nombre de décès par cancer broncho-
pulmonaire chez les femmes devrait approcher celui des décès par cancer du sein (environ 11 000
décès actuellement en France).La consommation de tabac est également associée à la survenue d"un grand nombre de
pathologies. Si le cancer broncho-pulmonaire est l"une des premières maladies pour lesquelles unlien causal avec la consommation de tabac a été démontré, le rapport du Surgeon General publié
en 2004 confirme l"implication du tabac dans le développement d"un nombre important de cancers(5) : cancers des voies aéro-digestives supérieures (cavité buccale et pharynx, larynx et
oesophage en association avec l"alcool), cancer de la vessie, du rein, du col de l"utérus, du
pancréas, de l"estomac, du foie, leucémie myéloïde aiguë et cancer du sein. Le tabagisme est également impliqué dans la survenue d"un grand nombre de pathologies cardio-vasculaires : coronaropathies, artériopathie oblitérante des membres inférieurs et accidents
vasculaires cérébraux principalement, mais aussi mort subite, insuffisance cardiaque et anévrysme
de l"aorte abdominale (5). En termes de morbidité, les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) constituentla complication respiratoire la plus fréquente du tabagisme. Il a également été démontré que le
Stratégies thérapeutiques d"aide au sevrage tabagiqueHaute Autorité de santé / Service évaluation économique et santé publique / janvier 2007
- 7 -tabagisme avait un impact négatif sur le contrôle et la sévérité de l"asthme. Enfin, chez les
personnes indemnes de pathologies respiratoires chroniques, plusieurs études ont mis en évidence un lien entre la consommation de tabac et la survenue d"infections respiratoires basses. En dehors des trois grandes catégories de complications que sont les pathologies tumorales, les maladies cardio-vasculaires et les broncho-pneumopathies chroniques, le tabagisme estégalement impliqué dans la survenue de pathologies touchant un grand nombre d"organes (5). Il a
ainsi des conséquences délétères sur de nombreux aspects de la reproduction (6) : diminution de
la fertilité, complications au cours de la grossesse (grossesse extra-utérine, fausses-couches
spontanées, placenta praevia, hématome rétro-placentaire, accouchement prématuré, retard de
croissance intra-utérin et petit poids de naissance), effets sur le développement embryonnaire et
sur le nourrisson (malformations congénitales à type de fentes faciales principalement, mort subite
du nourrisson, troubles du comportement chez l"enfant). La consommation de tabac est égalementun facteur de risque d"ostéoporose et de fracture de la hanche chez les femmes ménopausées, de
parodontite, de dysfonction érectile, de cataracte et de dégénérescence maculaire liée à l"âge,
d"ulcère gastro-duodénal, notamment en cas d"infection à Helicobacter pylori. Enfin, il est établi
que le tabagisme péri-opératoire chez l"adulte augmente le risque de complications générales
(triplement du risque infectieux et coronaire, doublement du risque de transfert en réanimation et
de complications respiratoires immédiates) et chirurgicales (multiplication par 2 à 4 du risque de
complications de cicatrice, d"éventration après laparotomie, de médiastinite, de lâchage de suture
digestive, de thrombose de prothèses vasculaires, de retard de consolidation osseuse) (7).L"exposition environnementale à la fumée de tabac a été incriminée dans la survenue de certaines
pathologies chez les non-fumeurs. Une revue complète de la littérature a été réalisée en France en