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IMAGES EN MÉDECINE D'URGENCE /IMAGES IN EMERGENCY MEDICINE Signe de Kehr. Un signe clinique qui peut sauver !
Kehr's Sign. A Clinical Sign that can Save!
H. Slimani · S. Hugonnot · L. Sengler
Reçu le 8 décembre 2016; accepté le 15 mars 2017© SFMU et Lavoisier SAS 2017
Un patient de 59 ans, hypertendu, sans autre antécédent notable, était admis aux urgences suite à un malaise décrit comme lipothymique, associé à une douleur scapulaire gauche caractérisée par son accentuation à l'inspiration profonde. L'interrogatoire précisait en outre l'absence de traumatisme associé. À l'admission, le patient était cons- cient, orienté et apyrétique ; la pression artérielle était à85/45 mmHg, la fréquence cardiaque à 108 battements
par minute et une saturation en oxygène à 96 % en air ambiant. L'examen clinique retrouvait une pâleur cutanéo- muqueuse, l'abdomen était souple avec une sensibilité dif- fuse à la palpation profonde, mais sans défense retrouvée. Le toucher rectal était indolore et sans trace de sang visible. L'examen de l'épaule gauche était sans particula- rité. Le bilan sanguin initial a retrouvé un syndrome inflammatoire (la protéine C-réactive à 61 mg/l et une hyperleucocytose à 19 500 /mm3 ), un taux de lactates à4,8 mmol/l, une hémoglobine à 7,2 g/dl, un taux de pro-
thrombine à 78 % et une créatininémie à 166μmol/l (soit un débit de filtration glomérulaire estimé à 39 ml/min), sans troubles hydro-électrolytiques ni perturbation du bilan hépatique. Un TDM thoraco-abdominal réalisé en urgence objectivait un volumineux hémopéritoine associé à un hématome périsplénique faisant orienter vers une rup- ture de la rate (Fig. 1). Une splénectomie d'hémostase en urgence a été réalisée dont les suites ont été simples. La rupture atraumatique de rate est une entité clinique rare dont la mortalité reste élevée. Dans une revue systématique de la littérature entre 1980 et 2011 concernant 845 patients, le taux s'élevait à 12,2 % [1]. La présentation clinique est peu spécifique, rendant son diagnostic parfois difficile. La pré- sence d'une douleur de l'hypocondre gauche avec irradia- tion scapulaire gauche, appelée signe de Kehr, a une valeurd'orientation intéressante [2]. Ce signe fut décrit par le chirur-gien allemand Hans Kehr (1862-1916). Il s'agit d'un exemple
classique de douleur projetée.Une irritation du diaphragme (par une atteinte d'un organe de proximité) est transmise par le nerf phrénique avec une douleur venant se localiser dans la région supraclaviculaire homolatérale. Cette projection est expliquée par l'origine radiculaire cervicale commune (C3 et C4) du nerf supraclaviculaire et du nerf phrénique. Ainsi, l 'as- sociation d 'une douleur scapulaire et d'une instabilité hémo- dynamique sans orientation étiologique évidente doit inciter le praticien à rechercher un épanchement intrapéritonéal.Références1. Gedik E, Sadullah G, Aldemir M, et al (2008) Non-traumatic sple-
nic rupture: report of seven cases and review of the literature.World J Gastroenterol 14:6711
62. Klimpel V (2004) Does Kehr's sign derive from Hans Kehr? A cri-
tical commentary on its documentation? Chirurg 75:80-3 Fig. 1Tomodensitométrie abdominale, coupe transversale. * : épanchement intra-abdominal périhépatique. ** : saignementactif sur le versant externe de la capsule spléniqueH. Slimani (*) · S. Hugonnot · L. Sengler
Service des urgences, hôpital Nord-Franche-Comté,