19 mar 2019 · Chaudière gaz à très haute performance énergétique individuelle ou collective Equipement électrique hors EnR : chauffage, eau chaude, éclairage Le critère de Le contrat d'abonnement pour l'entretien de chaudière Qualification 5231 Installation de pompe à chaleur et groupe froid en habitat E C *
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[PDF] Demande de Qualification RGE - Synasav
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![[PDF] Demande de Qualification RGE - Synasav [PDF] Demande de Qualification RGE - Synasav](https://pdfprof.com/Listes/20/1382-20RGE2019-DOSSIER1EREDEMANDERGE.pdf.pdf.jpg)
Tél. : 02 47 63 02 71 - Fax : 02 47 63 02 69 - e-mail : accueil@synasav.fr ʹ Site internet www.synasav.fr/
Demande de Qualification RGE
voOEo[}OEcollaboration SYNASAV / QUALIBAT Réservé aux adhérents du Synasav - Mis à jour le : 19 mars 2019Réservé aux ADHERENTS du SYNASAV
Demande de Qualification RGE
le mode opératoire à suivre pour la gestion du dossier de 1ère demande RGE. habitat individuel, collectif et tertiaire inférieur à 1 000 m2. (nouvelle nomenclature 2019 : qualification 5511 reclassée 5261).Mention RGE possible pour les domaines : Chaudière gaz à très haute performance énergétique individuelle ou collective
Equipement électrique hors EnR : chauffage, eau chaude, éclairageVotre demande doit comporter :
Une attestation de formation préalable RGE "efficacité énergétique" : le module FEE Bat Rénove ou les modules 1 et 2 FEE Bat
(remplacée par FEE bat Rénove depuis le 01/01/15) ou équivalenceLe questionnaire mention RGE
Le dossier de Qualification QUALIBAT 1ère demande Exigences complémentaires (à fournir impérativement)l'entreprise doit posséder un technicien ayant 2 ans de pratique dans la profession pour assurer les études ou interpréter les études
externes. chaudière par une chaudière à haute performance énergétique)Justificatifs à joindre :
Le devis ou la facture justifiant des travaux réalisés2 chantiers de remplacement de chaudière par une chaudière à haute performance énergétique réalisés au cours des 4
dernières années.Justificatifs à joindre :
Le devis descriptif détaillé des travaux (marque, modèle et caractéristiques de la chaudière)
La facture détaillée comportant les caractéristiques et les performances énergétiques (ETAS) de la chaudière afin de vérifier son
Le Synasav (Maryline FATIN, ligne directe : 02 47 63 10 48 / m.fatin@synasav.fr ) centralise les dossiers de demande des entreprises adhérentes SYNASAV et les transmet à
BON DE COMMANDE
Frais initiaux de dossier 2019
A nous retourner signé et accompagné :
x de votre règlement par chèque 332.40 libellé x de votre dossier de demande de qualificationAdresse de retour :
5261 Entretien et de chauffage
avec chaudière en habitat individuel, collectif et tertiaire inférieur à 1000 m22505 1 mention RGE 41.00 41.00
Nom et qualité du signataire si différent du dirigeant : Cachet et signaturePrestation
Quantité
Désignation
Prix unitaire HT
Montant
HT 25011 236
236
Assiette Taux TVA Montant
277.00 20.00 % 55.40
Total HT 277.00
TVA 55.40
Total TTC 332.40
SYNASAV
Mme FATIN
2 place de la Gare
37700 Saint Pierre des Corps
7$5,)6'(35(67$7,21648$/,%$7
¼+7VRLW
¼77&
¼+7VRLW¼77&
¼+7VRLW¼77&
¼+7VRLW¼77&
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77&j ¼ ¼ j ¼¼ j ¼¼ j ¼¼ j ¼ ¼ j ¼¼ j ¼¼ j ¼ ¼ j¼¼ $XGHOjGH (WDEOLVVHPHQWVHFRQGDLUHTXDOLILp5*(
5HPLVHSRXUFROOHFWHGpPDWpULDOLVpH
0LVHjMRXUDX
Version 03 - 2017 QUALIBAT
Dossier de
ȴ1ère
PARTIE
ADMINISTRATIVE
Informations générales sur votre entreprise
Cachet de l'entreprise
version 02 - 2016 Récapitulatif des informations et pièces à fournir pour la partie administrativeFormulaires
à compléter
Pièces
à fournir
L'entreprise devra apprécier la nécessité de conserver ou no n des photocopies des réponses qu'elle fournit à QUALIBAT.Pointage
Existence juridique
Feuillet " Lettre d'engagement » signé
Extrait Kbis et/ou inscription à la chambre
des métiers, de moins de 3 moisImmatriculation INSEE : SIRET et Code NACE
Attestation URSSAF, de moins de 3 mois
(ou attestation RSI en l'absence de salarié)Attestation Caisse des Congés Payés, de
moins de 3 moisFeuillet " Informations comptables globales
des 2 derniers exercices »Moyens matériels
Feuillet " Locaux, moyens matériels et
équipements »
Attestations d'assurances
Attestation d'assurance responsabilité civile
en cours de validitéAttestation d'assurance responsabilité
travaux en cours de validitéFeuillet " Assurances et sinistralité »
Lettre d'engagement
Je soussigné(e) : ...................................................................................................................................................................
Responsable légal(e) de l'entreprise : ..............................................................................................
.............................Cachet de l'entrepriseFait à :
Le :Signature :
version 03 - 2017M'engage à :
des règles de conduite des entreprises QUALIBATȇȴReconnu Garant de l'Environnement » ;
conditions d'utilisation de la marque QUALIBAT >respecter les exigences réglementaires en matière de pratiques com merciales ;>ȴȇΖ>apporter à QUALIBAT toutes les informations qui lui sont nécessaires dans le cadre de l'instruction d'une réclamation d'un
tiers dont il pourrait être saisi contre mon entreprise ; cadre de ce dossier ;>ȇAccepte :
>de tenir à disposition de QUALIBAT les éléments de preuve corre spondant au respect et au maintien des critères deInternet de QUALIBAT.Atteste sur l'honneur :
>avoir acquitté le règlement des impôts et taxes.Partie
Administrative
A déclaré les sinistres suivants au titre de l'assurance de responsabilité travaux durant les quatre
dernières annéesAnnéeNombre
Coûts des sinistres
Évaluation
provisionnement des dossiers non soldésRèglement
indemnités verséesCachet
de la société d'assuranceDocuments à joindre :
attestations d'assurances Responsabilité Civile et Responsabilité Travauxattestation de sinistralité émanant de votre assureur (ou de votre assureur précédent si vous en avez
Assurances et sinistralité
version 02 - 2016L'entreprise : ......................................................................................................................................................................
titulaire d'une police : ............................................................................................................................................................
N° RC : ......................................................................................N° RD : .........................................................................
...............................et le : .........................................................................
pour les activités suivantes : ...............................................................................................................................................
Partie
Administrative
Fait à :
Le :Mme ou M. :
Représentant(e) habilité(e) de la société d'assuranceSignature :
Partie
Administrative
Année 201...Année 201...
ȇ HT
voir compte de résultats dont montant donné en sous-traitance (1)Personnel
voir compte de résultats dontCadres (IAC)
ETAMOuvriers
Apprentis
Nombre de personnes intérimaires et
prêt de main d'oeuvreNombre d'heures (2)
Personnel de l'entreprise
Personnel intérimaire
et prêt de main d'oeuvreDate de clôture de l'exercice : ......................................................................
Informations comptables globales
des 2 derniers exercices version 02 - 2016Partie
Administrative
Ateliers et autres locaux
Surface
de votre entreprise. (suite au verso)Matériel en atelier :
Locaux, moyens matériels
et équipements version 02 - 2016Matériel de chantier :
Matériel d'hygiène et de sécurité :
Parc véhicules utilitaires :
Matériel divers :
version 02 - 2016PARTIE
TECHNIQUE
Informations techniques pour l'activité concernée version 03 - 2017Cachet de l'entreprise Récapitulatif des informations et pièces à fournir pour la partie techniqueFormulaires
à compléter
Pièces
à fournir
L'entreprise devra apprécier la nécessité de conserver ou no n des photocopies des réponses qu'elle fournit à QUALIBAT.Pointage
Personnel dans l'activité
Feuillet " Responsable technique dans
l'activité »Feuillet " Informations comptables
Feuillet " Personnel d'encadrement
technique et d'études »Feuillet " Liste du personnel d'exécution
dans l'activité »Chantiers présentés dans l'activité
3 feuillets " Chantier de référence »,
auxquels joindre :Devis descriptifs et/ou quantitatifs
Feuillets " Attestation de travaux »
Photographies techniques des travaux
Pièces techniques demandées dans le cadre
d'exigences complémentaires ou particulièresFeuillet " Liste des chantiers
supplémentaires » (X 4) Responsable technique (le responsable technique peut être le chef d'entreprise) Nom : ........................................................................ Prénom : ........................................................................Date de naissance : ..................................................................................................................................................................
Date d'entrée dans l'entreprise : ..............................................................................................................................................
Fonction actuelle dans l'entreprise : ..........................................................................................................
Depuis le : .....................................................................................................................................................
Diplômes professionnels obtenus
joindre, si possible, la copie des diplômes (si demande " RGE », attestation FEEBat et/ou QCM)Emplois antérieurs
.............................PériodeEntrepriseFonction(s) occupée(s) chaque responsable technique.Responsable technique
Partie
Technique
Partie
Technique
Dernière année comptable :
ȇHT
Personnel
dontNombre de personnes intérimaires et
Personnel de l'entreprise
Personnel intérimaire
Informations comptables
dans l'activitéPartie
Technique
Nom et prénom
professionFonction dans
l'entreprisePersonnel d'encadrement
technique et d'étudesPartie
Technique
Nom et prénom
professionFonction dans l'entreprise
Partie
Technique
Nom et adresse du chantier :
Chantier
Partie
Technique
Attestation
Seul ce document QUALIBAT
Appréciation de la prestation : ȇȇ
ou bureau de contrôleCocher la case du signataire de l'attestation
Adresse : ........................................................................Nom du Client : .........................................................................................................................
Contrôleur technique
Nom du Contrôleur technique : ........................................................................
Cachet
de l'entrepriseNom et adresse du chantier : ........................................................................
Qualité de la réalisation :
Date :
Respect des délais :
Tenue du chantier :
Très bienBienPassableMédiocre
Signature et cachet du client
Partie
Technique
Nom et adresse du chantier :
Chantier
Partie
Technique
Attestation
Seul ce document QUALIBAT
Appréciation de la prestation : ȇȇ
ou bureau de contrôleCocher la case du signataire de l'attestation
Adresse : ........................................................................Nom du Client : .........................................................................................................................
Contrôleur technique
Nom du Contrôleur technique : ........................................................................
Cachet
de l'entrepriseNom et adresse du chantier : ........................................................................
Qualité de la réalisation :
Respect des délais :
Tenue du chantier :
Très bienBienPassableMédiocre
Date :
Signature et cachet du client
Partie
Technique
Nom et adresse du chantier :
Chantier
Partie
Technique
Attestation
Seul ce document QUALIBAT
Appréciation de la prestation : ȇȇ
ou bureau de contrôleCocher la case du signataire de l'attestation
Adresse : ........................................................................Nom du Client : .........................................................................................................................
Contrôleur technique
Nom du Contrôleur technique : ........................................................................
Cachet
de l'entrepriseNom et adresse du chantier : ........................................................................
Qualité de la réalisation :
Respect des délais :
Tenue du chantier :
Très bienBienPassableMédiocre
Date :
Signature et cachet du client
Partie
TechniqueLes travaux doivent avoir été réalisés avec les moyens de l'entreprise.Nom et adresse du chantier :
ntrôleur technique voir formulaire suivant " Attestation de travaux » t de sous-traitance ou ordre de serviceChantier
de référenceversion 01 - 2016Partie
Technique
Attestation de travaux
UALIBAT
à remplir par le client (particulier ou maître d'ouvrage profe ssionnel) ou maître d'oeuvre ou bureau de contrôleCocher la case du signataire de l'attestationNom du Client : .........................................................................................................................
Si vous étiez sous-traitant, l'attestation doit être visée par l'entreprise principale mais aussi par le Maître d'ouvrage ou Maître d'oeuvre d'éxécution ou Contrôleur techniqueAdresse :
Nom du Maître d'oeuvre d'exécution : ........................................................................
Architecte, bureau d'études, ingénieurs conseils, etc.