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ÉDITORIAL /EDITORIAL

Intubation trachéale en médecine d'urgence

Tracheal intubation in emergency medicine

F. Lenfant

© SFMU et Springer-Verlag France 2011

L'intubation trachéale en médecine d'urgence est un geste à risque et source de nombreuses complications. Dans une étude portant sur 3 423 intubations trachéales réalisées en urgence dans un centre hospitalier universitaire et dont les résultats ont été publiés récemment, l'incidence de l'intuba- tion difficile était de 10,3 %, celle de l'inhalation bronchique de 2,8 %, celle de l'intubationoesophagienne de 1,3 %, celle des bris dentaires de 0,2 %, et l'intubation trachéale a été compliquée d'un pneumothorax dans quatre cas (0,1 %) [1]. Le cas clinique rapporté dans ce numéro desAnnales françaises de médecine d'urgencepar Danguy des Déserts et al. illustre parfaitement ces difficultés [2]. L'intubationtrachéaleenurgence,eta fortiorienmédecine préhospitalière, est un geste difficile qui peut rapidement se compliquer. Ce point est aggravé par le fait que le nombre d'intubation trachéale en médecine d'urgence est rapporté aux nombres d'intervenants, faible, chaque médecin urgen- tiste réalisant en moyenne une quinzaine d'intubations trachéales par an dont une ou deux difficiles. Aussi, la faible pratique de ce geste pose le problème de l'acquisition et de l'entretien des compétences. En 2008, des recommandations pour la prise en charge de l'intubation et de la ventilation difficiles ont été éditées et publiées [3]. Ces recommandations élaborées en collabora- tion avec la Société française de médecine d 'urgence et Samu de France comportent pour chacune des sept questions traitées un chapitre adapté à l'urgence. La publication de ce cas clinique offre l'occasion de rappeler certains points importants de cette conférence d'experts. L'intubation trachéale est le plus souvent réalisée dans

de mauvaises conditions chez un patient présentantune ou plusieurs détresses vitales, et dont l'évaluation

est très limitée. La recherche des critères d 'intubation difficile tels qu'ils sont recherchés en préanesthésie est illusoire [4]. Aussi, il convient de s'attacher à rechercher des situations à risque tels le traumatisme facial ou cervical, les pathologies ORL ou les brûlures de la face. Dans le cas clinique présenté, il apparaît que les critères prédictifs d'intubation difficile classiques doivent, toute- fois, être connus de chacun et recherchés chaque fois que cela est possible afin d'adapter la stratégie aux difficultés prévues. La préoxygénation, bien que difficile, voire parfois impossible, en urgence est un temps important. De même, la réoxygénation des patients à chaque étape sans attendre la désaturation est indispensable. Dans le cas présent, la procédure a duré entre 15 et 20 minutes, la réalisation d'une ventilation au masque régulière a permis d'éviter des accès de désaturation. La qualité de l'anesthésie conditionne la réussite des man oeuvres d'intubation de la trachée. En dehors de l'intubation trachéale pour arrêt cardiorespiratoire, il est recommandéderéaliserune induction enséquencerapide. Celle-ci associe l'injection d'un hypnotique et de succynilcholine, sauf contre-indications. Si nécessaire, l'anesthésie doit être entretenue afin de procurer un relâ- chement musculaire optimal nécessaire à l'intubation de la trachée. Cet entretien fait appel à la réinjection d'hypnotique et de curare. Dans le cas clinique proposé, la procédure a duré entre 15 et 20 minutes. On ne peut s 'empêcher de penser que, le relâchement musculaire n'étant pas optimal, l'absence d'entretien de l'anesthésie a pu contribuer à rendre l'intubation de la trachée plus difficile. Une réflexion au sein de l'unité ou du service doit être menée afin qu'un algorithme pour le contrôle des voies aériennes supérieures soit adopté par tous. Cet algorithme peut être celui proposé par la Sfar ou être adapté en fonc- tion des techniques maîtrisées, des possibilités de renfort et des pathologiesrencontrées [5]. L'application de l'algo- rithme permet alors d'adapter la stratégie, intubation aidée par le mandrin long béquillé dans le cas présent.F. Lenfant (*)

Service d

'anesthésie et de réanimation, université Pierre-et-Marie-Curie, université Paris-VI, groupe hospitalier Pitié Salpêtrière, 47

83, boulevard de l'Hôpital,

F-75013 Paris, France

e-mail : francois.lenfant@psl.aphp.frAnn. Fr. Med. Urgence (2011) 1:89-90

DOI 10.1007/s13341-011-0043-2

Il est indispensable de ne pas répéter les tentatives de laryngoscopie et de ne pas insister avec une technique qui " ne marche pas ». La multiplication des tentatives de laryngoscopie est source de complications potentielle- ment graves, plus de deux laryngoscopies augmentant significativement la survenue d'une hypoxémie, d'une inhalation, d'une bradycardie ou d'un arrêt cardiaque [6]. Le matériel pour l'intubation difficile doit être disponible et son fonctionnement connude tous.Aussi, tous les inter- venants doivent être formés aux différentes techniques proposées dans l'algorithme et un entretien des compéten- ces doit être assuré. Les complications de l'intubation trachéale en urgence sont nombreuses comme le font remarquer les auteurs. Dans le cas clinique proposé, la preuve de l'imputabilité du mandrin long béquillé dans la survenue d'une plaie trachéale est difficile à faire. Toutefois, il est certain que les complications de l'intubation trachéale peuvent parfois être évitées, car liées à une mauvaise gestion ou une technique défaillante. L'enseignement de ce cas

clinique est que le respect de principes simples et deprocédures validées permet de ne pas rendre une situation

plus difficile qu'elle ne l'est et de limiter le risque de complications.

Références

1. Martin LD, Mhyre JM, Shanks AM, et al (2011) 3,423 emergency

tracheal intubations at a university hospital: airway outcomes and complications. Anesthesiology 114:42-8

2. Danguy des Déserts M, Commandeur D, Fourel D (2011) Intuba-

tion difficile préhospitalière compliquée d 'une rupture trachéale.

Ann Fr Med Urg 1:89-90

3. Intubation difficile. Conférence d'experts de la Société française

d'anesthésie et de réanimation (2008). Ann Fr Anesth Reanim 27:3-62

4. Levitan RM, Everett WW, Ochroch EA (2004) Limitations of dif-

ficult airway prediction in patients intubated in the emergency department. Ann Emerg Med 44:307-13

5. Combes X, Jabre P, Margenet A, et al (2011) Unanticipated diffi-

cult airway management in the prehospital emegency setting: pros- pective validation of an algorithm. Anesthesiolgy 114:105-10

6. Mort TC (2004) Emergency tracheal intubation: complications

associated with repeated laryngoscopic attempts. Annesth Analg

99:607-13

90Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:89-90

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