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DÉCLARATION SUR L'HONNEUR EN VUE DE LA DÉLIVRANCE
D'UN PREMIER TITRE DE CONDUITE
(Articles R. 211-1 et R. 221-5 du code de la route. - Arrêté ministériel du 20 avril 2012 modifié
fixant les conditions d'établissement, de délivrance et de validité du permis de conduire)Je soussigné(e) :
Nom :.................................
Prénom :............................
Date de naissance :..........
DÉCLARE SUR L'HONNEUR (*)
Avoir passé avec succès le contrôle des connaissances théoriques des règles de sécurité
routière ayant donné lieu à la délivrance (1) : Année de délivrance de l'ASSR 2 ou de l'ASR :...............................Nom de l'établissement de délivrance de l'ASSR 2 ou de l'ASR (2):........................................
Ville de cet établissement:..................................................................................................
Fait à : . Le : ..............
Signature :
(1) Cocher la case correspondant à votre situation.(2) Indiquer le nom et la ville du collège, lycée, établissement qui vous a délivré l'attestation.
(*) Toute fausse déclaration est passible des peines prévues à l'article 441-6 du code pénal. »D'une attestation scolaire de sécurité routière
de second niveau (ASSR 2) D'une attestation de sécurité routière (ASR)quotesdbs_dbs13.pdfusesText_19