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DOCUMENT DESTINE A L'ELEVE

Lettre d'accord de l'assureur pour l'apprentissage anticipé de la conduite (conduite accompagnée) ou conduite supervisée La sociĠtĠ d'assurance ci-dessous dénommée

participation ă l'apprentissage anticipĠ de la conduite, dĠclare accepter l'edžtension des garanties ă la situation de

conduite accompagnée.

Cette garantie ne doit pas faire l'objet de conditions différentes de tarification par rapport à celle prévues au contrat et

acceptées par le souscripteur .

Au niveau de la franchise :

Le contrat ne prĠǀoyant pas de franchise ne doit pas faire l'objet de modification ;

Lorsque le contrat prévoit une franchise, celle-ci est appliquée sans modification. Le montant de cette

Responsabilité civile

Dommages

o[ »attestation de formation initiale ».

DOCUMENT DESTINE A L'ASSURANCE

Demande d'edžtension de garantie d'assurance pour l'apprentissage anticipé de la conduite ou la conduite supervisée

ACCOMPAGNATEUR (1) :

NOM

PRENOM

DATE

De naissance

DATE

De délivrance du

permis B

NOMBRE

De sinistres déclarés

avec responsabilité depuis 3 ans

Père (*)

Mère (*)

Tuteur légal (*)

Et/ou un

accompagnateur désigné par le tuteur légal

Autre(s)

ETABLISSEMENT D'ENSEIGNEMENT DE LA CONDUITE :

AUTO-ECOLE KERMORGANT

3, rue des Jardins - SAINT-RENAN

3, place de la Libération - GUILERS

Route de Saint-Renan - PLOUARZEL

Agrément n° 332 - Siret 411 063 514 00011

Tél. 02.98.84.94.44

Les soussignés

Certifient sur l'honneur l'edžactitude des renseignements fournis ci-dessus.

Ils déclarent être informés que tout manquement au respect des conditions rappelées ci-dessus, ainsi que toute fausse

déclaration, sont susceptibles d'entraîner le refus de garantie, sans préjudice des poursuites pénales éventuelles.

Signature du souscripteur : Signature de l'accompagnateur (2) : (1) Doit être conducteur dénommé au contrat.quotesdbs_dbs47.pdfusesText_47