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ATTESTATION SUR L"HONNEUR
VALANT DECLARATION D"ACCIDENT DE TRAVAIL
Je soussigné(e) : .........................................................................................................
Né(e) le : .....................................à .............................................................................
ATTESTE SUR L"HONNEUR
q Avoir été accidenté(e) le : ......................................................................................
q Avoir été témoin de l"accident survenu à : .................................................................
M. ou Mme ou Melle : .........................................................................................
Le : .................................................................................................................
Circonstances détaillées de l"accident : .............................................................................
Reconnais avoir pris connaissance des sanctions de l"article 441-7 du nouveau code pénal : - est puni d"un an d"emprisonnement et de 15000 euros d"amende le fait :