cocher la ou les cases correspondantes INTERNAT DE LA REUSSITE DOSSIER DE CANDIDATURE POUR UNE DEMANDE D'ADMISSION A GUSTAVE
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DSDEN 8 rue Claude Bernard 93008 BOBIGNY - Division des élèves Page 1 sur 2
ETABLISSEMENTS SOLLICITES
Voeux 1
Voeux 2
NIVEAU DE CLASSE SOLLICITE (COCHEZ LA CASE CORRESPONDANTE) □ 6E □ 5E □ 4E □ 3EIDENTITE DE L"ELEVE
Nom : ......................................................................... Prénom : ......................................................
RNIE : ............................................................... (N° sur certificat de scolarité ou voir le secrétariat établissement)Né(e) le : .............../.................../............................ Sexe : □ Garçon □ Fille
Boursier :
□ OUI □ NON Etablissement ou école fréquenté(e) en 2017-2018 :Nom : .............................................................................................................................................
Ville : .................................................. ................Département : .......................................................
Classe de l"élève au moment de la constitution du dossier : .......................................................................
Nom du ou des responsable(s) légal(aux) de l"élève : ...............................................................................
Prénom du ou des responsable(s) légal(aux) de l"élève : ...........................................................................
Qualité :
□ Père* □ Mère* □ TUTEUR*Adresse : ........................................................................................................................................
Code postal : ............................................. Ville : ...........................................................................
Téléphone fixe : ......./......./......./......./....... Téléphone portable : ......./......./......./......./.......
En cas de déménagement à venir, future adresse (avec justificatif du lieu et de la date d"emménagement) :
DOCUMENTS A JOINDRE AU DOSSIER
□ copie du livret scolaire ou des bulletins trimestriels de l"année en cours □ copie du livret scolaire ou des bulletins trimestriels de l"année 2016/2017 □ une lettre de motivation de l"élève pour l"internat □ justificatif de bourse (uniquement pour les élèves actuellement au collège) □ justificatif de domicile en cas de déménagement à venir * cocher la ou les cases correspondantesINTERNAT DE LA REUSSITE
DOSSIER DE CANDIDATURE POUR UNE DEMANDE D"ADMISSION AGUSTAVE COURBET PIERREFITTE (93)
INTERCOMMUNAL BAGNOLET MONTREUIL (93)
RENTREE 2018
DSDEN 8 rue Claude Bernard 93008 BOBIGNY - Division des élèves Page 2 sur 2REPRESENTANT(S) LEGAL(AUX)
Je soussigné(e)...................................................................................................................................
sollicite l"admission de mon enfant.......................................................................................................
à l"internat de la réussite, pour qu"il bénéficie d"un environnement propice à sa réussite scolaire.
□ J"atteste avoir pris connaissance des modalités d"admission et m"être renseigné(e) sur les règles de vie collective en
internat.Date : ...../...../......... signature du responsable légal de l"élève :
RESERVE A L"ETABLISSEMENT D"ORIGINE
L"élève est-il déjà en internat de la réussite ? □ oui* □ non*
Si oui lequel ? ..................................................................................................................
L"élève est-il boursier ? (Uniquement pour les élèves actuellement au collège) □ oui* □ non*L"établissement (ou l"école) est-il (elle) en zone d"éducation prioritaire ? □ oui* □ non*
* cocher la ou les cases correspondantes AVIS MOTIVE DU PROFESSEUR DES ECOLES / PROFESSEUR PRINCIPAL DE L"ELEVEsur le profil, le projet, l"autonomie et l"intérêt de l"internat pour l"élève (un rapport plus détaillé peut être joint si nécessaire)
Nom : ......................................................................... Prénom : ......................................................
Date : ..../...../.......... Signature :AVIS DE L"ASSISTANT DU SERVICE SOCIAL SCOLAIRE
(uniquement pour les élèves actuellement au collège) □ FAVORABLE □ RESERVELa fiche de renseignements sociaux est à adresser par l"Assistant du service social scolaire ou par le
directeur d"école (pour les élèves de primaire) à la Conseillère technique du service social scolaire de la
direction des services départementaux de l"éducation nationale de Seine-Saint-Denis.Nom : .........................................................................Prénom :........................................................
Date : ..../...../.......... Signature : OBLIGATOIRE : AVIS MOTIVE DU DIRECTEUR DE L"ECOLE OU DU CHEF D"ETABLISSEMENTNom : ......................................................................... Prénom : ......................................................
Date : ..../...../.......... Cachet et Signature :RESERVE A L"ADMINISTRATION
(DSDEN du département d"origine de scolarisation)L"élève concerné est-il issu d"un quartier de la politique de la ville1 ? □ oui □ non