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DOSSIER DE CANDIDATURE 2015FORMATION UCC Direction Centre de loisirs GUC FORMATION Catherine EPARDEAU Agnès GRANGE Maison du GUC Tel : 04.76.82.44.43 Piscine universitaire http://formation.guc.asso.fr 38406 St Martin d'Hères c.epardeau@guc.asso.fr 38406 St Martin d'Hères

1 Fait à .................................., le ................................................ Signature du candidat : ATTESTATION DE DEPOT DE DOSSIER (à remplir par le service de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale) Le Directeur Régional de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale soussigné, certifie que le dossier complet déposé dans ses services comprend les pièces suivantes :  la présente demande d'inscription  une photographie d'identité (collée ci-dessus)  une photocopie soit du livret de famille, soit de la carte nationale d'identité, soit du passeport, soit de l'extrait d'acte de naissance, soit du permis de conduire, soit du titre de séjour  une photocopie du P.S.C. 1 (ou A.F.P.S. - B.N.S. - S.S.T.)  pour les candidat(e)s âgé(e)s de moins de 25 ans, une photocopie de la journée défense et citoyenneté - c ertificat individuel de participation à l'a ppel de préparation à la défense - ( attestation de rec ensement pour les candidat(e)s mineur(e)s)  une photocopie du B.P.J.E.P.S. ou B.E.E.S. Cadre réservé à l'organisme de formation Cadre réservé à la D.R.J.S.C.S. Pièces vérifiées et dossier certifié complet  OUI  NON Fait à , le A transmettre à la D.R.J.S.C.S. 1 mois avant la date des TEP Pièces vérifiées et dossier certifié complet  OUI  NON Fait à Lyon, le .............................................. DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE RHONE-ALPES 245 rue Garibaldi 69422 LYON CEDEX 03 Téléphone : 04.72.61.39.46 Télécopie : 04.72.61.39.95 BREVET PROFESSIONNEL U.C.C."ACCUEILCOLLECTIFDEMINEURS" B.P. UCC A.C.M. DOSSIER D'INSCRIPTION A RETOURNER COMPLET A A.F.M.S.S.E.R. POUR LE 23 février 2015 Je soussigné(e) NOM : ................................................. Prénom : ................................. NOM d'USAGE : ................................................. Nat. : ............................. Sexe : ........ Date et lieu de naissance : ................................................. Dép. de naissance : ............ Adresse permanente : ............................................. Tél. fixe: ............................ Portable : ............................ Courriel : ................................................ Photo (à coller) sollicite mon inscription à l'U.C.C. "ACCUEIL COLLECTIF DE MINEURS", organisé par A.F.M.S.S.E.R. du au

2 Avez-vousunereconnaissancedetravailleurhandicapé?□oui□non Vous êtes sans activité VOTRE SITUATION Vous êtes étudiant(e) Vous êtes salarié(e) Cursus suivi actuellement : □ scolaire filière : niveau : Établissement : □ universitaire filière : niveau : Établissement : Avez-vous déjà travaillé ? □ oui □ non Dernier emploi exercé : Dates : Employeur (nom et adresse) : Êtes-demandeur d'emploi ? □ oui □ non Êtes-vous inscrit à Pôle emploi ? □ oui, depuis le : □ non Quelle indemnisation touchez-vous ? □Assedic □RMI □API □AAH □non indemnisé Indiquez le nom de votre référent (Pôle emploi , Mission locale, PLIE, Cap Emploi...) : Fonction : Depuis le : Contrat de travail : □CDI □CDD □CAE □Emploi d'avenir □contrat de Etes-vous en congé de formation (CIF) ? □ oui □ non professionnalisation Employeur (nom et adresse) : Tél : Secteur d'activité :

3 SCOLAIREETUNIVERSITAIREQuelle(s)études(s)avez-voussuivi?(filièreetétablissement)Quelssontvosdiplômesobtenus?(intitulé,établissement,année)ANIMATIONSOCIOCULTURELLEÊtes-voustitulaired'undiplômedansl'animationsocioculturelle?□oui□nonSioui,le(s)quel(s)?□B.A.P.A.A.T.option:année: B.A.F.A.completencoursannée:B.E.A.T.E.P.spécialité:année:B.P.J.E.P.S.spécialité:année:Autre:AUTRE(S)FORMATION(S)PROFESSIONNELLE(S)VOTRE PARCOURS DE FORMATION

4 VOSEXPERIENCESPROFESSIONNELLESPourlesexpériencesdansl'animation,précisezletypedepublicrencontré.Fonction/naturedel'emploiEmployeurDatesetlieux1-2-3-VOSEXPERIENCESBENEVOLESPourlesexpériencesdansl'animation,précisezletypedepublicrencontré.NaturedelamissionStructureDatesetlieux1-2-Avez-voussélectionnéuneouplusieursstructuressusceptiblesdevousaccueillirlorsdevotrepériodedestage?Sioui,précisezleurscoordonnéesetlenomduresponsable.VOS EXPERIENCES PERSONNELLES

5 Commentairespersonnels(touteinformationcomplémentairequevousjugezbondenoussignaler).

6 laprésentedemanded'inscriptionunephotographied'identité(colléeci-dessus)unephotocopiesoitdulivretdefamille,soitdelacartenationaled'identité,soitdupasseport,soitdel'extraitd'actedenaissance,soitdupermisdeconduire,soitdutitredeséjourunephotocopieduP.S.C.1(ouA.F.P.S.-B.N.S.-S.S.T.)pourlescandidat(e)sâgé(e)sdemoinsde25ans,unephotocopiedelajournéedéfenseetcitoyenne té-certificatindividueldeparti cipati onàl'appeldepréparationàladéfense-(attestationderecensementpourlescandidat(e)smineur(e)s) unephotocopieduB.P.J.E.P.S.ouB.E.E.S. 2photosd'identité(dontuneàagrafersurlafichepage2) Fraisdedossierpour l'inscription:chèquede40€àl'ordredu GUCGENERAL-ESPACEFORMATION-nonremboursable.PIECES A JOINDRE AU DOSSIER ! ATTENTION ! - TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITE - DATE LIMITE DE DEPOT DES DOSSIERS : 23.02.215 - DROIT D'INSCRIPTION : 40 € GUC FORMATION Catherine EPARDEAU Agnès GRANGE Maison du GUC Tel : 04.76.82.44.43 Piscine universitaire http://formation.guc.asso.fr 38406 St Martin d'Hères c.epardeau@guc.asso.fr 38406 St Martin d'Hères

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