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CHNO des Quinze-Vingts01 40 02 15 20 - www.15-20.fr CS-ENR-001

Autorisation de soins: patient mineur

Date prŽvue des soins : ............../............/...............

NOM du patient............................................................................................................................................................................................................

PrŽnom(s) du patient...............................................................................................................................................................................................

NŽ(e) le .................................................................................

J"autorise les praticiens du CHNO des Quinze-Vingts ˆ pratiquer tout acte mŽdical nŽcessitŽ par l"Žtat

de santŽ de mon enfant mineur au cours de sa prise en charge. Pour un mineur, l"autorisation de soins signŽe par l"un des deux parents, titulaires de l"autoritŽ

parentale ou par le reprŽsentant lŽgal est obligatoire (article R1112-35 du Code de la santé publique).

Pice(s) ˆ fournir :

Carte d"identitŽ d"un des deux parents, titulaires de l"autoritŽ parentale □ Pre □ Mre ou□ ReprŽsentant lŽgal Date de naissance ........................................... Adresse ............................................................ TŽl ....................................................................

Signature

□ Pre □ Mre ou□ ReprŽsentant lŽgal Date de naissance ........................................... Adresse ............................................................ TŽl ....................................................................

Signature

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