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ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR À SE SOUMETTRE

AUX RÈGLES RELATIVES À L'ENTRÉE SUR LE

TERRITOIRE NATIONAL MÉTROPOLITAIN

(voyageur de plus de onze ans) Cette déclaration est à présenter, accompagnée d'un exame n biologique de dépistage virologique négatif (PCR) réalisé depuis moins de 72 heures, aux compagni es de transport avant l'embarquement ainsi qu'aux autorités en charge du contrôle des frontières.

Je soussigné(e),

Mme/M. :

Né(e) le : , à :

Demeurant :

déclare sur l'honneur n'avoir présenté, au cours des dernières 48 heures, aucun des symptômes

suivants : une toux ou une augmentation de ma toux habituelle, une fatigue inhabituelle, des maux de tête inexpliqués, une perte de goût ou d'odorat, des diarrhées inhabituelles. de covid-19 ; m'engage sur l'honneur à : me soumettre à un test antigénique ou à un examen biologique é ventuel à l'arrivée ; me soumettre à un examen biologique de dépistage virologique à l'issue de cette période Adresse où sera réalisé l'isolement :Fait à :

Le : , à :

(Date et heure à mentionner obligatoirement)

Signature du représentant légal :

quotesdbs_dbs50.pdfusesText_50