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demandées dans le formulaire intégré à la déclaration no 2042 et joignez les documents indiqués Changement d'adresse vous déclarez pour la première fois



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numéros présents sur la déclaration de revenus ou sur votre dernier avis d'impôt En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la DGFiP à envoyer des instructions à votre produits des versements effectués à compter du 27 9 2017



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N'indiquez pas ces revenus ligne 8TI de la déclaration n° 2042 -plus-values en report d'imposition à l'impôt sur le revenu VOTRE PATRIMOINE NET IMPOSABLE AU 1 1 2017 EST SUPÉRIEUR À 1 300 000 € ET INFÉRIEUR À 2 570 



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DÉCLARATION DE RETENUE À LA SOURCE ANNÉE 2017 Attention appelée -$./.$)(!-.,!#, 7!*,*!,-)((!!.()(*,")1!, $0)/-0!2*!,6/!( !- !-

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Déclarez les revenus dans les rubriques concernées de la déclaration de revenus et la retenue à la source ligne 8TA de la déclaration 2042. Si les montants sont préremplis, veuillez les vérifier et les

rectifier si nécessaire.

1234567

Déclarant 1 : nom et prénom :

NOM ET ADRESSE

DES DÉBITEURS,

EMPLOYEURS

OU CAISSES

DE RETRAITES

REVENUS

DES ARTISTES

ET SPORTIFS

(COCHER)

NATURE

DES REVENUS

SOUMIS

À LA RETENUE

À LA SOURCE

(COCHER)

DURÉE

D"ACTIVITÉ

OU PÉRIODE

CONCERNÉE

(ANNÉE,

NOMBRE DE MOIS,

SEMAINES,

JOURS)

MONTANT

DES REVENUS

IMPOSABLES

À DÉCLARER

SUR LA

DÉCLARATION 2042

RÉFACTION

DE 40 % SUR

CERTAINES

PENSIONS

(1)

RETENUE À LA SOURCE

PRÉLEVÉE PAR VOTRE

EMPLOYEUR,

CAISSE DE RETRAITE...

EN FRANCE

MONTANT TOTAL À REPORTER EN CASE 8 TA DE LA 2042

(1) Abattement de 40 % sur le montant brut des pensions versées aux résidents de Polynésie Française, Wallis et Futuna, Terres Australes et Antarctiques françaises et Nouvelle Calédonie.

Déclarant 2 : nom et prénom :

46-56)52146-*5%.%-4)5)05-105

764)5(106

+%-05().)8?) (@126-10

Sous total

Personne à charge : nom et prénom

Sous total

50318 # 21

2018_01_PF015891_1EP_2041-E-DDFIP_PAGE 16-WEB.qxp_Mise en page 1 20/03/2018 09:47 Page1

N° 2041-E

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