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P 12

DEMANDE D'IMMATRICULATION

DE TRAVAILLEUR SALARIE

Numéro d'affiliation Date d'effet : ............................................ L'employeur

Nom ou Raison Sociale : ...........................................................................................................................................................

Adresse : ...................................................................................................................................................................................

Je soussigné .............................................................................................................................................................................

certifie en ma qualité

de .............................................................................................................................................................

que M

(me) ...............................................................................................................................................................................

est employé(e) à notre service en qualité de

depuis le (indiquer le jour, le mois et l'année) ......................................................................................................................................

au lieu de travail situé à l'adresse suivante : ..............................................................................................................................

Je demande son immatriculation aux régimes de

sécuri té sociale et m'engage à informer la Caisse Nationale de tout changement de sa situation familiale ou professionnelle. ........................................... le ........................................... Fait à

Cachet et signature

Renseignements concernant le travailleur Nom de famille : ................................................................... Prénom : ...................................................................................

Prénom du père : ................................................................ ... Prénom du grand-père : ............................................................

Nom de la mère : ................................................................... Prénom de la mère : .................................................................

Sexe : ................................................................................... Nationalité : ...........................................................................

Date de naissance :

................................................................. Lieu : ....................................................................................

Etat civil (célibataire, marié, divorcé ou veuf) : ..........................................................................................................................

Pièce d'identité N° : ............................................. type : ............................................. délivrée le..........................................

Acte de naissance : Gouvernorat : ...................................................... Municipalité : ...........................................................

Arrondissement : ..................................................... Année : ....................... Numéro : .........................

Adresse du domicile :

Appt n° .................. Imm n° .................. Cité : ....................................................................................................................

Localité : .................................................................................................................................. Code Postal

Pièces à fournir : - Extrait d'acte de naissance du travailleur datant de moins de 3 mois. - Copie de la Carte d'Identité Nationale ou de la carte de séjour pour les étrangers.

Très important : Pour inscrire les membres de sa famille, le salarié doit déposer, par l'intérmédiaire de son employeur ou

directement auprès de l'un des bureaux régionaux et locaux de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale, un

extrait d'acte de naissance datant de moins de 3 mois de son conjoint et de chaque enfant à sa charge.

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