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DEMANDE DE RETRAIT DU DIPLÔME

DEFINITIF PAR CORRESPONDANCE

Ce formulaire doit être envoyé au : lycée André Malraux ʹ 3, rue du 8 Mai 1945 ʹ BP 139

64200 BIARRITZ.

ÉCRIRE LISIBLEMENT ET EN MAJUSCULES

܆ Monsieur ܆

indiqué sur votre bulletin de note

Prénom : Date et lieu de naissance :

Adresse :

Ville : Code postal : Pays :

Tél. : Courriel :

Je sollicite par la présente demande le retrait du diplôme suivant :

TYPE DE DIPLOME

(Baccalauréat Général, Technologique, BTS)

SERIES

(ES, L, S, STL, photographie)

MENTION

ANNÉE

OBTENTION

> PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A CE FORMULAIRE (cochez les cases) : envoi en recommandé avec accusé de réception (50 gr.) adresse.

Fait à , le

Signature obligatoire

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