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Version mars 2019 Page 1

Attention, ceci n'est pas un dossier d'inscription à une formation universitaire, ni un dossier de validation des

acquis de l'expérience (VAE).

Ce dossier concerne une demande de Validation d'Etudes Supérieures (VES), c'est-à-dire l'obtention de tout ou partie

d'un diplôme de l'université Paris-Sud par reconnaissance des études suivies. Pour toute demande de validation en vue d'une reprise d'études ou pour une VAE, consultez le site : u-psud.fr/vae.

Candidat(e)

Monsieur Madame/Mademoiselle Prénom ...............................................................................

Nom de naissance ................................................ Nom marital ........................................................................

Date et lieu de naissance ..................................... .......................................................... Age .......................

Nationalité .........................................

Adresse personnelle ............................................................................................................................................

Code postal I_I_I_I_I_I Ville ........................................ Pays de résidence ..............................................

pers .................................................................. prof et/ou portable .........................................................

Renseignements concernant votre niveau de formation

Dernière année de formation suivie :

Terminale

1

ère ou 2

ème

année de Licence, DUT, BTS, ou

équivalent (DEUG, CPGE)

3

ème

année de licence ou licence professionnelle 2

ème

ou 3

ème

cycle de l'enseignement supérieur ou

équivalent (précisez :)

Année d'un cursus étranger (précisez :)

Autre (précisez :)

Diplôme le plus élevé obtenu :

Baccalauréat, ESEU, DAEU, ou autre certification de niveau IV

DEUG, DUT, BTS ou autre diplôme de niveau III

Licence (ou maîtrise) ou autre diplôme de niveau II Master, titre d'ingénieur, DESS, DEA ou autre diplôme de niveau I

Diplôme étranger (précisez :)

Autre diplôme (précisez :)

La demande de VES

Intitulé complet du diplôme envisagé : (référez-vous au site http://www.u-psud.fr/fr/les_formations/)

Financement envisagé : (les tarifs sont disponibles sur demande) Vous financez vous-même votre demande de validation Vous demandez une prise en charge totale ou partielle par un organisme ou une entreprise

Précisez leur(s) nom(s) et adresse(s) : ...................................................................................................................

Cadre réservé à l'administration

Dossier reçu le : I_I_I - I_I_I - I_I_I_I_I N° d'enregistrement : ......................... Dossier complet le : I_I_I - I_I_I - I_I_I_I_I

VES Autre : suites données :

Dossier pour une

Validation d'Etudes Supérieures

Photo

NOM : Prénom :

Version mars 2019 Page 2

Situation actuelle

Etudiant (*) En situation d'emploi En recherche d'emploi En situation d'inactivité Autre (Précisez)

(*) est considérée comme étudiant (formation initiale) toute personne qui n'a jamais interrompu ses études ou dont la

durée d'interruption d'étude est inférieure à 2 ans, à la date de demande de VES. Vous exercez actuellement une activité professionnelle

Indiquez sous quel statut :

CDI CDD ou Intérim Contrat aidé ou contrat en alternance Travailleur indépendant, artisan, prof. libérale Fonctionnaire Militaire

Précisez :

Fonction exercée ..................................................................................................................................................

Service/département ............................................................................................................................................

Nom de l'entreprise/structure ..............................................................................................................................

Adresse ................................................................................................................................................................

Ancienneté .....................

Exercez-vous votre activité à plein temps à temps partiel - quotité I___I

Vous êtes actuellement sans emploi

En recherche d'emploi Inscrit(e) au pôle emploi, depuis (précisez) |_| ans Indemnisé(e) au titre de l'assurance chômage (ARE) Allocataire du RSA Allocataire d'autres minima sociaux que le RSA

En situation d'inactivité

Autre (Précisez)

Si vous avez déjà exercé une activité professionnelle, précisez le dernier emploi occupé :

Dates (début/fin) ..................................................................................................................................................

Fonction exercée .................................................................................................................................................

Service/département ............................................................................................................................................

Nom de l'entreprise/structure ..............................................................................................................................

Adresse ................................................................................................................................................................

Version mars 2019 Page 3

Etudes et autres formations

1. Baccalauréat Si vous avez obtenu le baccalauréat ou tout autre diplôme de fin d'études secondaires, précisez :

Nature du diplôme ou série du baccalauréat : .............................................................................................

Année d'obtention : I_I_I_I_I Lieu : .................................................. mention : ................................

2. Etudes supérieures : formations diplômantes et certifiantes Détaillez toutes les études de niveau post-bac et les résultats obtenus.

Le cas échéant indiquez la correspondance avec une ou plusieurs unité(s) d'enseignement(s) (UE) du diplôme demandé par VES.

Année(s)

scolaire(s)

Etablissement, organisme fréquenté

(nom, ville)

Diplôme ou examen préparé Résultat *

Succès Echec

Correspondance avec le

diplôme demandé par VES ** * oui/non ** UE ou matières concernées

Dernière inscription en université française : Année universitaire : I_I_I - I_I_I ....................................... Université de ................................................................................

Diplôme d'inscription ......................................................... ......................................................................................................

Si vous avez interrompu vos études Précisez la durée de l'interruption .....................................

Si vous avez changé d'orientation Précisez ............................................................................. ......................................................................................................

Si vous avez suivi des études ou des formations complémentaires à l'étranger, précisez pour chacune (ajoutez autant de lignes que nécessaire):

Nature et contenu de la formation suivie ..................................................................................................... ......................................................................................................

Etablissement et pays d'accueil ................................................................................................................... Dates et durée du séjour .............................................................

Version mars 2019 Page 4 3. Stages en entreprise

Avez-vous effectué des stages en entreprise dans le cadre des études suivies : oui (détaillez ci-dessous) non

Année

universitaire Diplôme et année de formation concernés Dates et durée du stage Entreprise ou organisme d'accueil Brève description des missions

Stage volontaire ou obligatoire

Ce stage a-t-il donné lieu à un mémoire ou rapport de stage ? oui / non

Stage volontaire ou obligatoire* ?

Ce stage a-t-il donné lieu à un mémoire ou rapport de stage ? oui / non rayer la mention inutile

4. Autres formations non diplômantes Indiquez dans ce tableau l'ensemble des autres formations (stages courts, séminaires, colloques ...) d'une durée supérieure à 8h et qui sont en lien avec le diplôme demandé

par VES. Ajoutez autant de lignes que nécessaire. Date début / fin Durée en heure Intitulés Organisme, institution (nom, ville) Acquis théoriques/pratiques et correspondance ** avec le diplôme demandé par VES ** UE ou matières concernées Attestation à compléter : J'atteste sur l'honneur : - Que les renseignements indiqués dans ce dossier sont sincères et véritables.

- Que, conformément à l'article R 613-34 du code de l'Education, je n'ai fait qu'une seule demande, auprès d'un seul établissement, pour le diplôme visé, durant l'année

civile en cours.

- Que dans le cas où je postulerais à plusieurs diplômes différents, je n'ai pas déposé plus de trois demandes de validation au cours de cette même année civile.

Fait à ........................................................ le ...................... Signature du candidat :

quotesdbs_dbs50.pdfusesText_50