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FORMULAIRE DE DEMANDE DE RETRAIT OU D'ENVOI DE DIPLÔME Le demandeur donne procuration à une personne mandatée, par courrier manuscrit (précisant son identité et celle Type de diplôme (licence, master, DUT ) :

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24/05/2016 X:\Rentrées\Rentrée 2016\R 2016 IMPRIMES Transfert, Demande Annulation\Envoi de diplôme\20160513_demande_retrait_diplome_2016_2017.doc

1/2 FORMULAIRE DE DEMANDE DE RETRAIT OU D'ENVOI DE DIPLÔME

Ce formulaire est à envoyer à votre UFR,

aǀec l'ensemble des piğces (ǀoir encadrĠ page suivante). Monsieur Madame Numéro étudiant : /__/__/__/__/__/__/__/__/ Nom de naissance : Nom d'usage :

Prénom :

Date de naissance : Lieu de naissance :

Adresse postale :

Ville : Code postal : Pays : Téléphone fixe : Téléphone portable :

Adresse électronique :

MODALITES DE RETRAIT DE DIPLOME

¾ Sur place :

a - par le titulaire :

appose sa signature sur la liste d'Ġmargement contre remise du parchemin (et Ġǀentuellement du supplĠment au

diplôme). Le titulaire doit signer le parchemin. b - par une tierce personne :

Le demandeur donne procuration à une personne mandatée, par courrier manuscrit (précisant son identité et celle

de la personne mandatée, la liste des documents pour lesquels est établie la procuration). La personne mandatée

prĠsente le courrier du demandeur donnant procuration, sa propre piğce d'identitĠ et la copie de la piğce d'identitĠ

du demandeur. Il signera la liste d'Ġmargement en spĠcifiant ͨ procuration ͩ pour pouǀoir retirer le parchemin.

¾ Par correspondance :

Je sollicite par la présente demande d'enǀoi du (ou des) diplôme(s) suivant(s) :

Intitulé Formation :

AnnĠe d'obtention :

24/05/2016 X:\Rentrées\Rentrée 2016\R 2016 IMPRIMES Transfert, Demande Annulation\Envoi de diplôme\20160513_demande_retrait_diplome_2016_2017.doc

2/2

Si vous résidez en France :

Le diplôme sera envoyé par le

service de scolarité directement

à votre adresse.

Votre demande sera accompagnée

de : - une enveloppe format 24x32 à dos cartonné libellée à vos nom et adresse affranchie pour un envoi de 250 g au tarif Lettre

Recommandée avec Accusé de

réception, - une liasse pour un recommandé avec accusé de réception, retirée à la poste et complétée.

6L YRXV UpVLGH] j O·pPUanger :

IHV GLSO{PHV GRLYHQP RNOLJMPRLUHPHQP PUMQVLPHU SMU O·MPNMVVMGH RX OH ŃRQVXOMP OH SOXV proche de votre domicile.

Votre demande sera accompagnée de :

- un timbre pour un envoi de 2 acheté sur le site internet de la poste

3RXU OHV SM\V GH O·(VSMŃH (XURSpHQ

Le service de scolarité fait un envoi en recommandé avec Accusé de Réception dans les

Pour tous les autres pays

Le service de scolarité fait un envoi en recommandé avec AR par la valise diplomatique :

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