AMP NATECIA CONSENTEMENT EN VUE D'UNE INSEMINATION INTRA- UTERINE en période COVID-19 Gesqual / CENTRE AMP / A3-EN-002-AMP-V5
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AMP NATECIA
CONSENTEMENT EN VUE D'UNE INSEMINATION
INTRA-UTERINE en période COVID-19
Gesqual / CENTRE AMP / A3-EN-002-AMP-V5
Centre AMP NATECIA - Hôpital Privé NATECIA - 22, avenue Rockefeller - 69008 LYON coordination.ampnatecia@noalys.com - Tél coordination : 04.37.90.33.44 Tél laboratoire AMP : 04.37.90.33.09 - amp-natecia-fiv-lyon.docvitae.frNous soussignés,
Madame : ............................................... Monsieur : ....................................
Nom de jeune fille : ....................................Prénoms : ................................................ Prénoms : .......................................
Née le : ................................................... Né le : ..........................................
Adresse commune : .........................................................................................
Adresse mail : .........................................................................................................
Téléphone : ............................................... Téléphone : ....................................
Certifions que les conditions de couple (définies dans notre demande initiale) requises pour bénéficier d'une Assistance Médicale à la Procréation (AMP) sont toujours remplies Et consentons à un acte d'insémination intra-utérineDans le cas où l'insémination fait appel à un tiers donneur, nous certifions avoir donné notre consentement
à l'insémination intra-utérine avec tiers donneur devant un juge ou un notaire, conformément à l'article
311.20 du code civil
Confirmons avoir reçu une information claire et appropriée sur les chances de réussite, leseffets secondaires et les risques potentiels liés à ce type de technique (en particulier sur le
risque de survenue de grossesse multiple avec ses complications éventuelles) Attestons avoir été informés des risques liés à la circulation du virus Covid-19 et acceptons de recourir à une AMP dans ces conditions (plus d'informations sur www.procreation-medicale.fr). Nous nous engageons à respecter les consignes de sécuritéssanitaires transmises par les Autorités de Santé et à déclarer sans délai l'apparition de tout
symptôme à l'équipe médicale. Nous sommes sensibilisés sur la possibilité d'une annulation de notre prise en charge à tout moment de notre parcours si la situation sanitaire le nécessitait à nouveau ou en cas d'apparition de symptômes chez l'un de nous deux.