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Nous accordons à la Ville de La 3UMLULH VHV UHSUpVHQPMQPV HP PRXPH SHUVRQQH MJLVVMQP VRXV VRQ MXPRULPp OM SHUPLVVLRQ LUUpYRŃMNOH GH SXNOLHU HP G·LGHQPLILHU

à notre nom toutes les photographies ou images prises de nous.

Ces photographies ou images peuvent être exploitées sous quelque forme que ce soit. Plus particulièrement, mais sans limiter la généralité de ce qui

précède, nous autorisons la Ville de La Prairie ainsi que ses représentants ou toute personne agissant avec sa permission de diffuser ces photos ou

images sur toutes les plateformes de la Municipalité (publications municipales, site Internet, médias sociaux, etc.). Nous dégageons la Ville de La Prairie

GH PRXPH UHVSRQVMNLOLPp j ŃHP pJMUG pPMQP pJMOHPHQP ŃRQVŃLHQP H TX·HOOH Q·HVP SMV UHVSRQVMNOH G·XQH XPLOLVMPLRQ QRQ conforme de ces photos ou

images par des tiers. $XPRULVMPLRQ SMU OH SMUHQP RX OH PXPHXU GH O·HQIMQP

Je déclare être le parent ou le tuteur légal du mineur nommé ci-dessoXV HP MYRLU O·MXPRULPp OpJMOH GH VLJQHU ŃHPPH MXPRULVMPLRQ HQ VRQ QRPB -·ML OX HP

ŃRPSULV PRXPHV OHV LPSOLŃMPLRQV GH ŃHPPH MXPRULVMPLRQ HP ŃRQVHQV j O·XPLOLVMPLRQ GHV SORPRJUMSOLHV RX GHV LPMJHV PHQPLRQQpHV dans ce formulaire et à

leur identification au nom desdits mineurs.

GMPH GH O·pYpQHPHQP : ____________________

FIGURANT MINEUR (17 ans ou moins)

Nom complet du parent/tuteur 3UpQRP GH O·HQIMQP Coordonnées (adresse, téléphone et courriel) Signature du parent/tuteur

Service des communications ² Mai 2017

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