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Version 23.03.2021 Page 1/2 Service de la population

Division Etrangers

Avenue de Beaulieu 19

1014 Lausanne Attestation de prise en charge financière

(valant reconnaissance de dette irrévocable au sens de l'article 82 de la Loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et faillite)

Par la présente, la personne soussignée :

nom, prénom né(e) lenationalité adresse de résidencelivret pour étrangers es ( services sociaux,

OVAM, CSR, etc) tous les frais de subsistance,

par une assurance, encourus par : nom, prénom né(e) lenationalité adresse de résidence et le(s) enfant(s) suivant(s) : nom, prénom né(e) lenationalité nom, prénom né(e) lenationalité nom, prénomné(e) lenationalité de CHF (compléter le montant selon la tabelle en deuxième page). Cette attestation de prise en charge entre en vigueur dès la signature par le garant. la Suisse.

Lieu : Date :

Signature garant(e) : ...

Annexes à joindre :

-pièces justificatives attestant des revenus mensuels réguliers du(de la) garant(e), -une attestation de l'Office des poursuites si le garant réside en Suisse, -une transmettre une copie de sa

pièce d'identité par courrier (sous sa responsabilité) directement au Service de la population

(en yindiquant les références du dossier oi).- la décision qui sera rendue par le Service de la population. Version 23.03.2021 Page 2/2 Service de la population

Division Etrangers

Avenue de Beaulieu 19

1014 Lausanne Détermination du montant de la prise en

charge financière au regard des normes de

Les prestations versées par l'Aide sociale vaudoise doivent assurer la couverture des besoins de base

(besoins fondamentaux) qui comprend : le forfait pour l'entretien (variable selon la composition de la famille); les frais de logement, charges comprises; les frais médicaux de base.

Détermination du montant de la prise en charge financière à reporter sur l'attestation de prise en

charge financière, en fonction du nombre de personnes pour lesquelles l'engagement est souscrit conformément aux normes de calcul de l'Aide sociale vaudoise :

Nombre de personnes prises en charge

(adultes et enfants y compris) Montant de la prise en charge (à reporter sur l'attestation de prise en charge)

1 personne CHF 2'100.-

2 personnes CHF 2'600.-

3 personnes CHF 3'400.-

4 personnes CHF 3'700.-

5 personnes CHF 4'350.-

Information importante en ce qui concerne le séjour en Suisse de personnes étrangères dont le but

est de suivre un traitement médical ou une cure :

La p ersonne qui se porte ga rante est r endue attentive à l'article 2, alinéa 1, l ettre b de l'Or donnanc e

du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) qui prévoit que les personnes étrangères qui séjournent

en Suisse dans le seul but de suivre un traitement médical ou une cure n'ont pas le droit de s'affilier à

l'assurance obligatoire des soins (ATF 9C_217/2007 du 08.04.2008). En conséquence, la personne qui se

porte garante devra assumer les frais médicaux de la personne étrangère dont le but du séjour en Suisse et

de se faire soigner.

Remarques éventuelles :

quotesdbs_dbs15.pdfusesText_21