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- www.handicap.gouv.fr- www.caf.fr (toutes les prestations).

N°13878*01

Compte rendu type pour un bilan ophtalmologique

A joindre au certificat médical destiné à la maison départementale des personnes handicapées

Nom : Prénom :

Diagnostic principal : Pathologies associées : Date du bilan ............ OEil droit OEil gauche Sans correction .............. .............. loin Meilleure Acuité visuelle de

Échelle de Monoyer à 5 mètres

Meilleure Acuité visuelle de près

Échelle de Parinaud à 40 cm

avec le meilleur éclaira geAvec correction .............. .............. Sans correction .............. .............. Avec correction .............. ..............

Le champ visuel binoculaire est-il normal ? oui non (compléter le tracé binoculaire Goldman III/4 au verso)

La vision des couleurs est-elle normale ? oui non (préciser) La sensibilité aux faibles contrastes est-elle normale ? o u i non (préciser)

Nystagmus non oui (préciser)

Diplopie non oui (préciser)

Strabisme non oui (préciser)

Photophobie non oui (préciser)

Cécité nocturne non oui (préciser)

Evolution prévisible des troubles amélioration stabilité aggravation non définie

Si amélioration : Dans quel délai ? Comment ?

Déplacement à l'extérieur du domicile

Sans moyens Avec moyens de compensation*de compensation* (préciser)

Seul avec aisance en permanence

Seul selon certaines conditions (luminosité,

durée ou difficulté du trajet) Avec l'aide d'un tiers pour certains déplacements (préciser) Avec l'aide d'un tiers pour tous les déplacements Réalisation des tâches de la vie courante Sans moyens Avec moyens de compensation*de compensation* (préciser)

Seul avec aisance en permanence

Seul selon certaines conditions

(luminosité ...)

Avec l'aide d'un tiers pour certaines tâches

(préciser)

Avec l'aide d'un tiers pour toutes les tâches

Moyens de compensation spécifiques : stratégies cognitives et attentionnelles ; Aides techniques

Retentissement fonctionnel des troubles visuels sur la vie personnelle, sociale et professionnelle A .......................................... le ............................. Cachet :

Signature :

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