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19 jui 2020 · •Département de naissance ( 99 pour les personnes nées à l'étranger) • Commune de naissance ou code pays •Numéro d'ordre •Une clé
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IMPORTANT : ne pas remplir les zones grisées écrire en lettres capitales encerclez ou cochez les cases adéquates
1 Etat civil
Nom patronymique (de naissance)
Prénom 1
Indiquez obligatoirement le N° national BEA (pour les nouveaux bacheliers)Ou INE (Identifiant National Etudiant)
(ce numéro figure sur le relevé de notes du bac) ...i-dessus et cocher la case)2 Nationalité Situation familiale Handicap
Situation familiale 1 Seul(e) sans enfant 2 En couple sans enfant 3 Seul(e) avec enfant(s) 4 En couple avec enfant(s)
Handicap A Auditif V Visuel M Moteur AM Auditif Moteur
(reconnu COTOREP) AV Auditif Visuel T Auditif Moteur Visuel MV Moteur Visuel XX - Autres
3 Situation Militaire
... : En règle (si vous êtes un homme de nationalité française né avant 1979 ou une femme de nationalité française née avant 1983, cocher la case " en règle ») 3 Exempté 4 Service accompli 5 Appel de Préparation Défense accompli 6 Appel de Préparation Défense non accompli
4 Première inscription en université
: Année Dans une Université française publique : Année Dans notre Université : Année (exemple : année 2009-2010 inscrivez 2009)5 Baccalauréat ou équivalence (voir annexe 1)
: si bac obtenu en juin 2010 alors année = 2010)Série du b
: LY Lycée 00 .Nom de
AP-HM IFSI CAPELETTE
N° dossier :
N° étudiant
ANNEE UNIVERSITAIRE 2014/2015
Faculté de Médecine de Marseille
6 Adresses et coordonnées électroniques
1 Résidence universitaire 2 Foyer agréé 3 - Logement HLM CROUS 4 Domicile parental
5 Logement personnel (hors chambre étudiant) 6 Chambre étudiant
Coordonnées électroniques
Coordonnées électroniques
7 Inscription administrative annuelle
1 Formation initiale 2 Formation continue 3 Formation permanente 4 Formation par apprentissage
par un organisme public ou privé5 - Validation Acquis Prof. 6 - Validation Acquis Prof. 7- Contrat de professionnalisation 8 Formation par apprentissage
Formation continue Formation permanente par Contrat de qualification
Statut :
01 Etudiant 02 Auditeur libre 03 Stagiaire de formation continue AP Apprentissage FP Formation permanente
Catégorie socio-professionnelle :
Exercez-vous une activité professionnelle non oui - A (voir annexe 2 PCS) (Si oui, joindre une copie du contrat de travail)Quotité travaillée -10-2010/30-09-2011
1 Contrat à Durée Indéterminée
2 CDD ne nécessitant pas la Sécurité Sociale étudiante(plus de 60 h/mois ou 120 h/trimestre)
3 CDD nécessitant la Sécurité Sociale étudiante (moins de 60 h/mois ou 120 h/trimestre)
Activité professionnelle du 1er (voir annexe 2 PCS) Activité professionnelle du 2ème (voir annexe 2 PCS)8 Sportif inscrit sur les listes du Ministère de la Jeunesse et des Sports (joindre obligatoirement un justificatif)
Si vous êtes sportif(ve) de haut niveau reconnu, précisez : 1 National 2 Régional 3 Universitaire
Discipline sportive
9 Cursus antérieur
1 Dernier établissement fréquenté
Année
2 Situation année précédente
Inscrire le code à un caractère alphabétique correspondant à votre situation (voir annexe 3)
3 Type du dernier diplôme obtenu
4 Type SISE du dernier diplôme obtenu
Inscrire le code à un caractère alphabétique correspondant à votre situation (voir annexe 4 pour les points 3 et 4)
Type ...... Code établissement
10 Code n° 18 APOGEE Etablissement de formations paramédicales ou sociales (Maintien inscription en parallèle)Profil :
11 Bourse du Conseil Régional (Code n°10 APOGEE)
Bourse 2010-2011
Oui...
Non...
12 Etes-vous pupille de la nation ? Oui Non
13 Affiliation sécurité sociale étudiante dans autre établissement
N° Sécurité sociale : Ayant droit autonome (ADA) ... fournis ci-dessus.Signature
PIECES A FOURNIR IMPERATIVEMENT
- Copie recto verso carte identité ou passeport - Copie relevé de notes obtenues au baccalauréat ou équivalent- Photocopie attestation de sécurité sociale des parents (ou pièces justifiant une affiliation).
- 1 de recensement).Ces dossiers ne doivent pas être adressés directement par les élèves à la Faculté de Médecine.
Ils doivent être adressés globalement à l'adresse suivante :