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- Etablissement de formation du centre hospitalier des Pyrénées Institut du Travail Social Pierre Bourdieu

DOSSIER D'INSCRIPTION A LA FORMATION PREPARATOIRE

AU DIPLOME D'ETAT

Nom : ............................................................. Nom d'épouse : ......................................................

Prénom : .........................................................................................................................................

Né(e) le : ....................................................... à ..............................................................................

Adresse : .........................................................................................................................................

Code postal : ....................................... Ville : ......................................................................

Tél. domicile : ............................................... Tél. Portable : ........................................................

Courriel : ..........................................................................................................................................

N° d'assuré social : ........................................................................................................................

Permis de conduire : OUI NON

Véhicule personnel : OUI NON

N° d'immatriculation du véhicule (obligatoire pour tout véhicule qui entre dans l'enceinte du

C.H.P.) : ...........................................................................................................................................

Personne(s) à prévenir en cas de besoin :

Nom- Prénom :

Téléphone :

Etablissement de formation

du centre hospitalier des Pyrénées

29 avenue du Général-Leclerc

64039 PAU Cedex

Téléphone : 05 59 80 90 66

Télécopie : 05 59 80 95 94

Courriel : efamp@chpyr.fr

Institut du Travail Social - Pierre

Bourdieu

8, cours Léon Bérard

64075 PAU Cedex

Téléphone : 05 59 84 93 93

Télécopie : 05 59 84 93 94

Courriel : contact@its-pau.fr

- Etablissement de formation du centre hospitalier des Pyrénées Institut du Travail Social Pierre Bourdieu

DIPLOMES ou TITRES

Cochez la case correspondant au(x) diplôme(s) dont vous êtes titulaire (*) : Educatif et Social : ........................... (version 2016) Diplôme d'Etat d'Auxiliaire de Vie Sociale : ........................... Diplôme d'Etat médico-psychologique : ........................... Diplôme d'Etat d'Assistant Familial : ........................... Diplôme Aide-Soignant (ancienne version) : ........................... Aide-Soignant (nouvelle version) : ...........................

Diplôme uériculture

(ancienne version) : ........................... ention : ............................ (nouvelle version) Titre Professionnel Assistant de Vie aux Familles : .......................... (Version 2021) Titre Professionnel Assistant de Vie aux Familles : ...........................

Spécialité CCS

Titre profession-Social : ............................ B et Sociales : ........................... Accompagnement Date : ............................

Soins et Services à la Personne

B.E.P.A. option services aux personnes : ...........................

Certificat Employé Familial Polyvalent suivi du : ............................

Certificat de qualification professionnel Assistant de Vie

Technique en milieu familial ou collectif

C.A.P. Petite Enfance : ...........................

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C.A.P. Accompagnant Educatif Petite Enfance : ........................... Mention complémentaire aide à domicile : ........................... Animateur Technicien Date ...........................

Certificat : ...........................

de la vie quotidienne services aux personnes Service en Milieu Rural : ...........................

Services aux Personnes et vente en espace rural

Titre professionnel Assistant de Vie Dépendance : ........................... (*) joindre la photocopie du diplôme immédiatement) Etes-vous titulaire de l'attestation AFGSU Niveau 2 de MOINS DE 4 ANS ?

OUI NON

Date d'obtention : .......................................

VOIE DE FORMATION CHOISIE

Cochez la case correspondant à votre choix :

1 seul choix 1 seul choix

Parcours de formation Avec

Employeur

Sans

Employeur

... Formation complète ... ... ... Formation partielle ... ...

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SITUATION ACTUELLE

... Activité salariée :

Employeur : ....................................................................................................................................

Adresse : .................................................... .......................................................................................

Téléphone et adresse mail :

Durée du contrat : .......................................................... ..................................................................

... Autre : ................................................... .......................................................................................

Période : .........................................................................................................................................

PIECES A JOINDRE A CE DOSSIER D'INSCRIPTION

En formation initiale ou en formation continue

1- une lettre de motivation : exposé en 2 ou 3 pages manuscrites comportant

une présentation personnelle du candidat le vécu des différentes expériences professionnelles le projet professionnel les attentes vis à vis de la formation.

2- les pièces suivantes :

un curriculum vitae

une photocopie d'une pièce d'identité : carte d'identité (recto-verso) ou passeport ou livret de

famille

Casier judiciaire

pour les étudiants mineurs, une autorisation d'inscription à la formation au D.E.A.E.S. établie par

un responsable légal deux photos d'identité une copie du (des) diplôme(s), uniquement parmi la liste portée dans ce dossier une copie de l'attestation (document 1) s'il y a lieu à faire remplir par le représentant légal de l'établissement ou service Parcours complet ou partiel : (document 2), concernant lépreuve de sélection, accompagné du chèque libellé à l'ordre de la trésorerie principale des établissements hospitaliers

le justificatif de financement de la formation ou à défaut un plan de financement prévisionnel

(document 3)

Cadre réservé à l'administration

Date de dépôt du dossier : ...................................................................................................................................................................

Session épreuves de sélection :

Résultats : Admis(e) ... Ajourné(e) ...

Date d'entrée en formation : ................................................................................................................................................................

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Document 1 à retourner avec le dossier d'inscription Document concernant uniquement les candidats en situation d'emploi

ATTESTATION D'EMPLOYEUR

Selon le type de parcours de formation, remplir le paragraphe correspondant : Je soussigné(e), nom et qualité du signataire,

M ................................................................................................................................................................................................................

Etablissement ou service : ......................................................................................................................................................................

... Certifie que parcours complet de formation préparatoire au D.E.A.E.S.

M..........................................................................................................................., candidat à la formation au D.E.A.E.S.

effectuera une formation pratique de 840 heures en occupant un poste .

Dans le cadre d'un contrat ......................................................................................................................................................................

A ce titre, M....................................................................................................., effectuera les tâches suivantes :

... Certifie que d parcours partiel de formation préparatoire au D.E.A.E.S. :

M..........................................................................................................................., candidat à la formation au D.E.A.E.S.

effectuera une formation pratique de heures*, e

Dans le cadre d'un contrat ......................................................................................................................................................................

A ce titre, M......................................................................................................., effectuera les tâches suivantes :

urs

partiel, la durée de la formation pratique et théorique varie proportionnellement au nombre de domaines de compétences ou la

spécialité complémentaire à valider. Fait à ................................................................. Le ......................................................................

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Document 2 à retourner avec le dossier d'inscription Document concernant TOUS les candidats pour l'épreuve d'admission

NOM :.......................................................................................... Prénom : .........................................................................

Ce document est à compléter et à retourner accompagné de 2 chèques libellés

principale des établissements hospitaliers de Pau.quotesdbs_dbs7.pdfusesText_5