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membres inférieurs, l'interrogatoire, l'examen clinique et le doppler continu avec veineux éventuellement utilisable pour un pontage IV- RESULTATS

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- REFERENTIEL DU COLLEGE DES ENSEIGNANTS DE MEDECINE VASCULAIRE : ECHO-DOPPLER DES ARTERES DES MEMBRES INFERIEURS -

http://www.angioweb.fr 1ECHOGRAPHIE-DOPPLER

DES ARTERES DES MEMBRES

INFERIEURS

I- DEFINITION, GENERALITES

- L'exploration des artères des membres inférieurs concerne l ensemble de l arbre artériel de l aorte aux artères de cheville.

Selon la question posée, elle peut

être déclinée en trois niveaux de

complexité. Elle donne des informations morphologiques et hémodynamiques et inclue obligatoirement la mesure de l index de pression systolique de cheville (IPSC). - 1 dépister ou confirmer l artériopathie oblitérante: recueil du signal Doppler et mesure de l

IPSC (Doppler

continu) - 2 préciser le diagnostic topographique des lésions et l

état des carrefours-clés:

exploration de l aorte, des artères iliaques, fémorales et poplitées et enregistrement des artères de cheville avec mesure de l'IPSC - 3 réaliser un bilan pré- opératoire : " angiographie ultrasonique » comprenant en plus l exploration détaillée des artères du pied et l'examen des saphènes en vue d un possible pontage.

Dans le cas d

une exploration pouvant déboucher sur une chirurgie sans artériographie, une véritable " angiographie ultrasonique » pourra

être réalisée, avec étude de

l ensemble du trajet des artères jambières, alors que pour des explorations de dépistage, les artères tibiales postérieures et pédieuses seront simplement enregistrées à la cheville (mais l index de pression systolique sera toujours mesuré).

Le suivi post-opératoire fait l'objet

d un chapitre spécifique.

Comme pour toute exploration

ultrasonique, les résultats devront

être standardisés et détaillés pour

l ensemble des vaisseaux examinés et comporter des informations sur la qualité de l examen.

II- TECHNIQUE

IIa- Les modalités : Description d'un examen complet étage par étage Aorte

Le patient est à jeun depuis la veille

au soir pour une exploration correcte de l aorte et des iliaques, notamment des iliaques primitives. L importance des gaz digestifs peut parfois rendre nécessaire la prise d un régime sans résidus de 3 jours. Le

- REFERENTIEL DU COLLEGE DES ENSEIGNANTS DE MEDECINE VASCULAIRE : ECHO-DOPPLER DES ARTERES DES MEMBRES INFERIEURS -

http://www.angioweb.fr 2sujet est en position de decubitus dorsal et de relâchement musculaire obtenue au mieux genoux fléchis [photo 1].

Vous pouvez consulter les photos sur

http://ww.angioweb.fr

Parfois le décubitus latéral, au

besoin avec un coin de mousse sous la fesse peut être utile chez les patients obèses ou chez les femmes enceintes. Pour l exploration de l aorte, une sonde basse fréquence est employée, généralement de type convexe [photo 2]. Vous pouvez consulter les photos sur http://www.angioweb.fr

La sonde est tenue de façon

que la pression sur l abdomen soit exercée par les doigts recourbés tenant la sonde et non par la sonde elle-même. L aorte est à gauche du rachis, et la bifurcation aorto-iliaque est située au niveau de l'ombilic. L'examen se fait initialement en échographie mode B, en coupe transversale [photo

3] Vous pouvez consulter les photos sur

http://www.angioweb.fr puis longitudinale [photo 4], Vous pouvez consulter les photos sur http://www.angioweb.fr en débutant dans le creux épigastrique au niveau de l artère mésentérique supérieure, jusqu au niveau de la bifucation aorto-iliaque.

Artères iliaques

Comme pour l

examen de l aorte, il est important que le patient soit à jeun faute de quoi les iliaques primitives ne peuvent habituellement pas être accessibles.

Le patient est toujours en décubitus

dorsal et la sonde balaie en coupes transversale et longitudinale le trajet artériel de la bifurcation aorto-iliaque (en regard de l'ombilic) jusqu

à l

arcade crurale de chaque côté [photo 5]. Vous pouvez consulter les photos sur http://ww.angioweb.fr

La bifurcation des iliaques

primitives en iliaques externe et interne est située à environ 5 cm de l ombilic. L examen débute en mode B.

Le Doppler couleur permet de

préciser le retentissement d une lésion, il facilite aussi le repérage parfois difficile, notamment en iliaque primitif et interne, en cas d interposition gazeuse importante.

Le Doppler pulsé est utilisé

systématiquement pour l

étude des

flux.

Artères fémorales

L examen se poursuit par l artère fémorale commune, qui prolonge l artère iliaque externe après son passage sous l arcade crurale. La bifurcation fémorale se situe quelques centimètres en-

- REFERENTIEL DU COLLEGE DES ENSEIGNANTS DE MEDECINE VASCULAIRE : ECHO-DOPPLER DES ARTERES DES MEMBRES INFERIEURS -

http://www.angioweb.fr 3dessous de l'arcade crurale, elle peut

être mieux dégagée par la position en

abduction-rotation externe. Elle est

étudiée attentivement en mode B en

coupes transversale [photo 6] Vous pouvez consulter les photos sur http://ww.angioweb.fr et longitudinale [photo 7]. Vous pouvez consulter les photos sur http://www.angioweb.fr

Le flux Doppler pulsé est

analysé systématiquement à la jonction ilio-fémorale. L'origine de l artère fémorale profonde est toujours examinée attentivement et un enregistrement est réalisé en

Doppler pulsé à son niveau. Ensuite la

sonde balaie en s aidant du Doppler couleur le trajet de l artère fémorale superficielle à la face antéro-interne de la cuisse jusqu

à la partie basse de

la cuisse au niveau du canal de

Hunter [transversal : photo 8, Vous

pouvez consulter les photos sur http://www.angioweb.fr longitudinal : photo

9]. Vous pouvez consulter les photos sur

http://ww.angioweb.fr

Artère poplitée

L artère poplitée est examinée par voie postérieure [transversal : photo 10, Vous pouvez consulter les photos sur http://www.angioweb.fr longitudinal :photo

11]. Vous pouvez consulter les photos sur

http://ww.angioweb.fr

Le patient peut soit être mis

en décubitus ventral, soit fléchir les jambes de manière à permettre le positionnement de la sonde par voie postérieure [transversal : photo 12, [Vous pouvez consulter les photos sur http://www.angioweb.fr longitudinal : photo

13]. [Vous pouvez consulter les photos sur

http://www.angioweb.fr ]

Si le repérage fait appel à une

coupe transversale, c est la coupe longitudinale qui est ici privilégiée, permettant de dérouler l artère poplitée du canal de Hunter jusqu sa terminaison en tibiale antérieure et tronc tibio-péronier. Il est important d

étudier les portions sus

articulaires, articulaires et sous articulaires de l artère poplitée.

Artères jambières

L examen des artères de jambe comporte au minimum l enregistrement des flux à la cheville, classiquement par le Doppler continu, mais qui peuvent être enregistrés en Doppler pulsé par

échographie-Doppler avec une sonde

haute fréquence.

La tibiale postérieure est

enregistrée en dedans de la malléole interne [photo14], Vous pouvez consulter les photos sur http://www.angioweb.fr et la pédieuse sur la face dorsale du pied

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http://www.angioweb.fr 4[photo 15]. Vous pouvez consulter les photos sur http://www.angioweb.fr

Il est important de savoir

repérer l artère fibulaire, notamment chez un patient en ischémie critique.

La pédieuse peut être absente

constitutionnellement. L examen des artères jambières comprend dans tous les cas la mesure de l index de pression systolique.

Il est possible d

examiner l ensemble des axes artériels de jambe en échographie-Doppler mais cette exploration rallonge notablement l examen et elle est réservée à des bilans pré- opératoires où une échographie-

Doppler complète peut permettre

dans ce cas de se passer d angiographie. L examen du tronc tibio- péronier, de la tibiale postérieure (interne) et de la fibulaire (externe) se fait par voie postérieure, de préférence en decubitus ventral (transversal : photo 16, [ Vous pouvez consulter les photos sur http://ww.angioweb.fr ] longitudinal : photo 17). [ Vous pouvez consulter les photos sur http://www.angioweb.fr ]

La tibiale antérieure est

étudiée par contre par voie

antérieure en decubitus dorsal [transversal : photo 18, [ Vous pouvez consulter les photos sur http://www.angioweb.fr ] longitudinal : photo 19]. [Vous pouvez consulter les photos sur http://ww.angioweb.fr ]

Dans ce cas le Doppler couleur

ou énergie est utile au repérage, le

Doppler pulsé permettant l

évaluation

hémodynamique précise des lésions.

Il est particulièrement important de

régler correctement le Doppler couleur pour les basses vitesses chez un sujet en ischémie critique.

Artères du pied

Il peut être utile d

explorer l artère pédieuse sur tout son trajet dans l

éventualité d

un pontage très distal chez un sujet en ischémie critique.

Les arcades plantaires et les artères

très distales du pied peuvent être le siège d artériopathies et peuvent

être explorées en échographie-

Doppler dans des indications

particulières (maladie de Leo

Buerger, sclérodermie) et

nécessitent un appareillage particulier (sonde de très haute fréquence).

IIb Limites

Les limites relèvent du patient :

mauvaise fenêtre abdominale liée à l obésité ou aux gaz, difficultés de mobilisation. Lorsque les artères sont très calcifiées, les nombreux cônes d ombre peuvent gêner considérablement l examen. Les

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http://www.angioweb.fr 5cicatrices opératoires peuvent

également être gênantes, notamment

au niveau du triangle de Scarpa. IIc Cahier des charges du matériel à utiliser.

Il comprendra un appareil

(idéalement de moins de 7 ans, sous peine d une demi-cotation), possédant un Doppler pulsé et couleur, équipé au minimum de 2 sondes : une sonde linéaire de 7,5

MHz et une sonde sectorielle de 3,5

MHz. Si cette dernière est

classiquement dédiée à l examen de l axe ilio-cave, il ne faut pas oublier qu elle peut être utilisée au niveau des membres inférieurs chez des patients peu échogènes, ou obèses ou présentant de volumineux oedèmes des membres inférieurs.

III- INDICATIONS

Principes Généraux :

Pour poser le diagnostic

d artériopathie des membres inférieurs, l interrogatoire, l examen clinique et le doppler continu avec mesure des IPSc suffisent dans l immense majorité des cas.

En deuxième ligne, l

échographie-

Doppler est l

examen de référence pour l

étude morphologique et

hémodynamique des artères des membres inférieurs, indispensable à la conduite du traitement. Sujet asymptomatique L

échographie-Doppler est

indiquée en cas : ??d'anomalie clinique (absence d un pouls, souffle, anévrisme), ??de diminution de l'IPS ou d anomalie au Doppler continu, ??de surveillance de lésion connue ou après revascularisation, ??tous les 5 ans en cas de diabète asymptomatique de plus de 20 ans d

évolution ou

survenant chez un patient de plus de 40 ans ??L'échographie-Doppler est pour certains indiquée avant tout cathétérisme artériel, en cas d autre localisation de l athérome (coronaires, carotides) ou avant transplantation rénale.

Sujet symptomatique

L

échographie-Doppler est

indiquée : ??Chez le claudicant : L

échographie-Doppler est

indiquée dans l exploration d un claudiquant, lors du diagnostic, en

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http://www.angioweb.fr 6cas d'aggravation des symptômes, ou pour la surveillance. Il permet d

évaluer l

état des lésions, de

mettre en évidence une lésion menaçante, et d orienter la stratégie thérapeutique. ??Dans l'ischémie critique ou en pré-opératoire : L

échographie-Doppler permet

d

établir le bilan des lésions,

d orienter ou de compléter l angiographie, et d aider aux décisions thérapeutiques. Dans ce cas l examen doit être complet y compris au niveau jambier, et doit comprendre l

étude des

veines saphènes voire des veines superficielles des membres supérieurs afin de juger de l

état

du matériau veineux

éventuellement utilisable pour un

pontage.

IV- RESULTATS

IVa- EXAMEN NORMAL

Aorte [photo 20] [ Vous pouvez consulter les

photos sur http://ww.angioweb.fr ]

Iliaque primitive : [photo 21] [ Vous

pouvez consulter les photos sur http://www.angioweb.fr ]

Iliaque externe : [photos 22 et 23]

[ Vous pouvez consulter les photos sur http://ww.angioweb.fr ]

Bifurcation fémorale [transversal :

photo 24 mode B, [Vous pouvez consulter les photos sur http://www.angioweb.fr ] photo 25 couleur ; [Vous pouvez consulter les photos sur http://ww.angioweb.fr ] longitudinal : photo 26 mode B, [Vous pouvez consulter les photos sur http://www.angioweb.fr ] photo 27 couleur] [Vous pouvez consulter les photos sur http://www.angioweb.fr ]

Fémorale superficielle [photo 28]

[Vous pouvez consulter les photos sur http://www.angioweb.fr ]

Poplitée [photo 29] [Vous pouvez consulter

les photos sur http://www.angioweb.fr ]quotesdbs_dbs8.pdfusesText_14