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Confe´rence d"experts

Strate´gies et algorithmes de prise en charge d"une difficulte´de contro

ˆle des voies ae´riennes

Question 5

Difficult airway algorithms and management

Question 5

O. Langeron

a, *, J.-L. Bourgain b , O. Laccoureye c , A. Legras d , G. Orliaguet e a

De´partement d'anesthe´sie-re´animation, hoˆpital de la Pitie´-Salpeˆtrie`re, Assistance publique-Hoˆpitaux de Paris,

universite ´Pierre-et-Marie-Curie, 47, boulevard de l'Hoˆpital, 75013 Paris, France b

De´partement d'anesthe´sie-re´

animation, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, Francec

Service d'ORL et de chirurgie cervicofaciale, hoˆpital europe´en Georges-Pompidou, universite´Rene´-Descartes-Paris-V, 75015 Paris, France

d Service de re´animation me´dicale, hoˆpital Bretonneau, 37000 Tours, France e

De´partement d'anesthe´sie-re´animation, hoˆpital Necker, Assistance publique-Hoˆpitaux de Paris,

universite ´Rene´-Descartes-Paris-V, 75015 Paris, France

Mots cle

´s:Algorithme ; Strate´gie ; Voies ae´riennes difficiles ; Intubation difficile ; Ventilation au masque difficile

Keywords:Algorithm; Strategy; Difficult airway; Difficult intubation; Difficult mask ventilation

1. Introduction

La re ´actualisation des re´fe´rentiels au sein de socie´te´s savantes est une ne cessite´ . Cette re´ actualisation de la confe rence d"experts sur l"intubation difficile, dix ans apre` s sa parution[1],re´ pond d"une part a` l"e´ volution des techniques mais aussi des pratiques. D"autre part, cette de marche re´ pond a` l"obligation de formation continue des me decins. Ainsi, pourquoi faut-il e laborer une strate´ gie, notamment a` l"aide d"algorithmes, pour la prise en charge d"une difficulte du contro le des voies ae´ riennes ?

Le premier e

le´ ment de re´ ponse est la morbidite´ et la mortalite , toujours associe´ es au de´ faut de controˆ le des voies ae riennes au cours d"une anesthe´ sie, comme le rapportent les enque tes franc¸aise Sfar-Inserm 2003[2], ou nord-ame ricaines [3,4]. L"incidence de ces e´ ve` nements est en nette diminutiondepuis 20 ans lors de l"induction anesthe sique ; en revanche ces incidents ou accidents d"origine respiratoire n"ont pas diminue au cours des autres temps de l"anesthe

´sie, en particulier lors de

l"extubation trache ale, que celle-ci soit re´ alise´ e au bloc ope ratoire ou en salle de surveillance postinterventionnelle [3]. Ce point souligne le fruit des efforts des re´ fe´ rentiels et recommandations des socie te´ s savantes concernant la prise en charge d"une difficulte du controˆ le des voies ae´ riennes, en particulier pour la pre diction d"une telle difficulte´ , et surtout pour la gestion de ce risque lors de l"induction anesthe sique.

Les algorithmes repre

sentent un outil pe´ dagogique permettant d"envisager les diffe rentes difficulte´ s et apportent des propositions de re ponses[1,5-8]. La priorite´ absolue de ces recommandations vise le maintien de l"oxyge nation du patient en toutes circonstances et repre sente l"objectif ultime de ces algorithmes[1,5-8]. Les diffe´ rentes e´ tudes sur la morbi- mortalite anesthe´ sique[2-4]mettent indirectement en e´ vi- dence, par leurs suivis au cours du temps, l"impact de telles recommandations pour pre venir ou ge´ rer une difficulte´ de contro ledesvoiesae´ riennes,avecnotamment lapriseencharge d"une ventilation au masque et d"une intubation trache ale difficiles. Tous ces e le´ ments soulignent la ne´ cessite´ de mise auhttp://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com Annales Franc¸aises d"Anesthe´sie et de Re´animation 27 (2008) 41-45 Abre´viations:ID, intubation difficile; VMD, ventilation au masque diffi- cile; MLI, masque larynge ´pour l"intubation; ALR, anesthe´sie locore´gionale. Confe´rence d"experts " Intubation difficile », Sfar 2006. * Auteur correspondant. Adresse e-mail :olivier.langeron@psl.aphp.fr(O. Langeron).

0750-7658/$ - see front matter#2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

doi:10.1016/j.annfar.2007.10.025 point mais aussi de diffusion de strate´gies pre´de´finies concernant le contro

ˆle des voies ae´riennes lors de ces

diffe ´rentes situations critiques, notamment au cours ou au de

´cours d"une intervention chirurgicale.

Le second e

´le´ment de re´ponse s"inte`gre dans une de´marche de " maı ˆtrise du risque », de´marche obligatoire au niveau de notre collectivite ´me´dicale, car elle re´pond a`une pre´occupation majeure de notre profession : accroı

ˆtre la se´curite´du patient.

Beaucoup de moyens sont mis en oeuvre pour y parvenir, notamment avec un aspect re

´glementaire par une obligation de

dotation de moyens humains et mate

´riels (exemple obligation

de passage dans une salle de surveillance postintervention- nelle). Mais ces actions doivent e

ˆtre comple´te´es par des

formations et une de

´marche pe´dagogique visant, d"une part, a`

mieux utiliser les moyens et les techniques re

´glementairement

mises a `la disposition du praticien et, d"autre part, a`prendre en le patient. Cette volonte

´de formation plutoˆt que de sanction

avec l"analyse d"e

´ve`nements successifs pouvant aboutir a`une

catastrophe est une de ´marche de la maıˆtrise du risque utilise´e depuis longtemps dans l"industrie, approche bien ro de´e notamment en ae

´ronautique et dont la me´thode d"analyse

re ´trospective d"un incident grave ou d"un accident a e´te´ parfaitement de ´crite parVincent et al.[9].La puissancede cette me ´thode re´side dans son applicabilite´quel que soit le type d"e ´tablissement et a`de nombreuses circonstances que toutanesthe ´siste-re´animateur peut rencontrer et rencontre au cours de sa pratique, notamment lors d"une difficulte

´de

contro ˆle des voies ae´riennes. Au sein de la Socie´te´franc¸aise d"anesthe ´sie et de re´animation (Sfar), un groupe de re´flexion sur le risque a e ´te´cre´e´, le comite´d"analyse et de maıˆtrise des risques, pre ´side´actuellement par le professeur Franc¸ois

Clergue, dont l"un des objectifs est de de

´velopper cette culture

pour une meilleure prise en charge pe

´riope´ratoire (http://

www.sfar.org/chvincentchapo.html).

Enfin, l"e

´laboration d"une strate´gie de prise en charge avec des algorithmes permet de formaliser une re

´flexion collective

sur un sujet donne ´, comme la difficulte´du controˆle des voies ae´riennes. Cette re´flexion collective permet a`son tour de susciter une re ´flexion personnelle ou au sein d"une unite´de soins afin d"anticiper sur une situation critique ou pouvant le devenir.Cettepositionae savantes d"anesthe

´sie-re´animation, comme la Sfar de`s 1996,

l"ASA, les socie ´te´s d"anesthe´sie-re´animation canadienne, britannique et italienne[1,5-8].

2. Principes d'utilisation des algorithmes

Les algorithmes s"articulent d"abord autour de l"oxyge

´na-

tion du patient et des moyens mis en oeuvre pour y parvenir avec, en premier lieu, la possibilite

´ou non d"obtenir une

ventilation aumasquefacial efficaceet,comme seconde

´le´ment

Fig. 1. Algorithmes de l"intubation difcile pre´vue (un ge´ne´ral " chapeautant » l"algorithme de l"intubation et celui de l"oxyge´nation).MLI : masque larynge´pour

l"intubation.DSG : dispositif supra-glottique.O. Langeron et al./Annales Franc¸aises d'Anesthe´sie et de Re´animation 27 (2008) 41-4542

de mise en situation, la difficulte´pre´vue ou non d"intubation trache ´ale. Des suggestions de techniques approprie´es sont propose (Figs. 1et 2). Dans les algorithmes, les diffe´rentes composantes du contro ˆle des voies ae´riennes sont prises en compte : le patient (difficulte ´d"oxyge´nation et/ou d"intubation trache´ale), l"ope ´rateur (expertise pour un panel de techniques et raisonnement par e ´tapes) ainsi que les diffe´rentes techniques d"oxyge ´nation et d"intubation trache´ale. Le dernier e´le´ment, et non le moindre, devant e

ˆtre pris en compte est l"anesthe´sie,

notamment sa profondeur et sa qualite

´avec, respectivement,

pour crite `res principaux de jugement : le maintien de la ventilation spontane

´e ou apne´e possible, et l"approfondisse-

ment de l"anesthe ´sie ou le maintien d"une profondeur ade´quate pour ne pas rendre une ventilation au masque et/ou une intubation trache ´ale difficiles. Ce dernier point est aborde´dans la question 3 de cette confe

´rence d"experts, mais est

fondamental dans l"utilisation des algorithmes ; il est d"ailleurs rappele ´dans l"algorithme " ge´ne´ral » d"une intubation trache

´ale difficile pre´vue (Fig. 1).

La repre

´sentation des algorithmes se fait a`l"aide de

logigramme dont la lecture s"effectue de haut en bas. Le logigramme permet de visualiser de fac¸on se

´quentielle et

logique les actions a `mener et les de´cisions a`prendre pour atteindre un objectif. Il existe une repre

´sentation symbolique

des diffe ´rentes situations envisage´es (intubation, e´chec, re´veil)quotesdbs_dbs4.pdfusesText_8

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