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DEMANDE D"AIDE
DISPOSITIF OU ORGANISME SOLLICITE : FAJ
IMPORTANT
Le formulaire a été réalisé en concertation avec les différents dispositifs,
organismes ou associations qui accordent des aides (FSL, FAJ, CDR, CAF, Caisses d"Assurance Maladie, FSE, FSEAU, CCAS, associations caritatives, etc...). Il s"agit d"une base commune comportant les informations nécessaires à chaque financeur. Il a pour objectif de réduire le nombre des imprimés afin de faciliter la tâche des instructeurs. Pour certaines demandes, il est accompagné d"annexes comportant des informations spécifiques sur la nature des aides sollicitées et des dettes contractées. De plus, l"instructeur doit le compléter au vu des justificatifs relatifs aux ressources, charges, crédits et dettes. Chacun des intercalaires détaille les pièces justificatives à joindre au dossier.COORDONNEES DE L"INSTRUCTEUR
Nom et Prénom :
Adresse :
Personne à contacter : N° de Téléphone : Date de réception de la demande : | | | |COORDONNEES DU DEMANDEUR
N° CAF : N° Sécurité Sociale : | | | | | | | | | N° ASSEDIC :
Nom et Prénom :
Date et Lieu de naissance : | | | | N° de Téléphone :Adresse :
SITUATION FAMILIALE
Célibataire Marié Vie maritale Depuis quelle date : | | | |
Veuf(ve) Divorcé SéparéCOMPOSITION DU FOYER DU DEMANDEUR
Nom Prénom Date de
naissance SituationProfessionnelle
Date d"effet Employeur ouEtablissement
Mr s s Mme a aEnfants au foyer Sexe présent
oui | non s n n a s s n s o o b b o j j b e e j t tAutres personnes (lien de parenté)
e tRESSOURCES MENSUELLES (1) (moyenne mensuelle des 3 derniers mois) Prestations Familiales et Sociales
en €urosREVENUS en €uros 1ère pers. 2ème pers. Autres pers. (du mois précédant la demande)
Salaires nets avant saisie s All. familiales Indemnité de stage a All. jeune enfant Pensions n Complément familialRetraites principales et complémentaires s All. Educ. Spécialisée
Indemnit. Journalières.Séc. Soc. All. adulte handicapé
Pension d"invalidité o All. parent isolé Allocation Chômage b All. Soutien familial Pension alimentaire j All. Parentale Education Comp. Départemental Ressources e R.M.I. Revenus d"activité non salariée t Autres Aide sociale à l"enfance SOUS TOTALAutres ressources
TOTAL Montant AL ou APLQuotient Familial =
partie réservée au service destinataire TOTAL GENERAL DES RESSOURCES (1) justificatifs à joindre pour la CAF de Rouen AIDES FINANCIERES ACCORDEES AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS en €urosORGANISME DATE MONTANT OBJET
sans objet sans objet sans objet sans objet sans objet sans objetCHARGES MENSUELLES COURANTES en €uros (1)
Loyer brut charges incluses Pensions Alimentaires versées Mensualité accession à la propriété SaisiesEau Téléphone
Electricité - Gaz Assurance automobileChauffage Assurance habitation
Transports Mutuelle
Impôts revenu Remboursement Plan
surendettement BDF Taxe habitation Mensualité plan d"apurement (exemple : dettes de loyer) Taxe foncière Autres (préciser)Frais de garde TOTAL DES CHARGES
CREDITS en €uros
NATURE MONTANT
INITIAL RESTE DU REMBOURSEMENTS
MENSUELS DATE DE LA DERNIERE
ECHEANCE
TOTAL DES CREDITS
DETTES en €uros (1)
Retard loyer
Retard emprunt logement
Retard crédit consommation
Retard énergie, retard eau
Découvert bancaire
Retard téléphone
Autres (préciser)
(1) Justificatifs à joindre pour la CAF de Rouen - droit à : - l"assurance maladie ouvert : oui non - la Couverture Maladie Universelle de base ouvert : oui depuis quand ? | | | | non - la Couverture Maladie Universelle complémentaire ouvert : oui depuis quand ? | | | | nonVeuillez préciser :
- si la Commission de Surendettement a été saisie : oui non, dans l"affirmative où en est la procédure ? - l"origine des difficultés, - les autres dispositifs ou organismes sollicités. AVIS MOTIVE (à remplir par l"Instructeur de la demande) Montant Sollicité : PRET : xxxxxx en €uros NOMBRE DE MENSUALITES : xxxxxxSUBVENTION en €uros
Coordonnées du destinataire du paiement :.
Modalités de remboursement :
Retenues sur prestations familiales Prélèvement sur compte bancaire ou postalAutres (à préciser)
Fait à : le
Signature et Cachet Signature du Demandeur du Service Instructeur (qui certifie l"exactitude des renseignements) Montant accordé : PRET : xxxxx en €uros NOMBRE DE MENSUALITES : xxxxxx SUBVENTION en €uros DATE DE L"ACCORD : | | | | (2) Cocher la case intéresséeLa loi du 6 janvier 1978 relative à l"informatique, aux fichiers et aux libertés s"applique aux réponses faites à ce formulaire. Cette loi vous garantit un
droit d"accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l"organisme utilisateur du formulaire.