FORMULAIRE D'AUTORISATION DE DIVULGATION DES RENSEIGNEMENTS ( ÉCRIRE OU À LA Renseignements additionnels sur la famille (IMM 5406)
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[PDF] IMM 5406 F : RENSEIGNEMENTS ADDITIONNELS SUR LA FAMILLE
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PCNB 002
À L'USAGE DU SECRÉTARIAT
Numéro de dossier :
PROGRAMME DES CANDIDATS DU NOUVEAU-BRUNSWICK
FORMULAIRE D'AUTORISATION DE DIVULGATION DES RENSEIGNEMENTS (ÉCRIRE OU À LA MACHINE OU EN LETTRES MOULÉES S.V.P.)Remplir et soumettre un formulaire par demande.
Demandeur
principal Nom de famille Prénom(s) Date de naissance (jj/mm/aaaa)Résidence Ville Pays
J'autorise par les présentes les représentants désignés duSecrétariat de la croissance démographique
Programme des candidats du Nouveau-Brunswick
Nouveau-Brunswick, Canada
et de laSection de l'immigration
Centre de traitement des demandes d'immigration
Citoyenneté et Immigration Canada
à échanger tout renseignement personnel portant sur ma personne, ou sur un membre à charge de ma
famille, et figurant dans ma demande de participation au Programme des candidats du Nouveau-Brunswick
OU sur ma Demande de résidence permanente au Canada (IMM 0008) et sur la demande de Renseignements additionnels sur la famille (IMM 5406).J'autorise également la communication de ces renseignements à d'autres parties au Nouveau-Brunswick
dans le cadre de l'évaluation de ma demande de participation au Programme des candidats du Nouveau-
Brunswick.
Je comprends que le gouvernement du Nouveau-Brunswick peut entrer en contact avec lesdites parties afin
de vérifier l'exactitude des renseignements que j'ai fournis dans cette demande.Je sais que j'ai le droit de prendre connaissance des dossiers me concernant et de demander qu'il y soit
apporté des corrections et des modifications, que ceux-ci soient conservés par un bureau du gouvernement
fédéral ou provincial.Toute information ayant été communiquée au gouvernement du Nouveau-Brunswick ne sera divulguée que
dans les cas requis ou autorisés par la loi.Demandeur principal (EN LETTRES MOULÉES)
Signature Nom du témoin (EN LETTRES MOULÉES)Signature
Nom du conjoint (EN LETTRES MOULÉES)
Signature Nom du témoin (EN LETTRES MOULÉES)Signature
Fait à
Ville et pays Date
Les renseignements que vous avez fournis dans le présent formulaire sont recueillis aux fins d'évaluation de votre admissibilité au
Programme des candidats de la province du Nouveau-Brunswick à titre de gens d'affaires. Ils ne seront pas divulgués sauf exception
prévue dans le présent formulaire ou dans les cas requis ou autorisés par la loi.