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SÉCURITÉ
SOCIALE CONVENTION DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRELA FRANCE ET LE MAROC Formulaire
SE 350-07
ATTESTATION POUR L"INSCRIPTION DU PENSIONNÉ ET DE SES AYANTS DROIT (Soins de santé au préretraité, au demandeur ou au titulaire de pension ou de rente et à ses ayants droit résidant habituellement dans l"État autre que celui débiteur de pension) (Article 16, paragraphes 1, 2, 4 et 5, de la convention - Article 12, de l"arrangement administratif général)L"institution compétente remplit la partie A du formulaire et en remet deux exemplaires au titulaire ou demandeur
de pension ou de rente ou au préretraité ou elle les fait parvenir directement à l"institution du lieu de résidence si
le formulaire a été établi à la demande de celle-ci, faite au moyen du formulaire SE 350-22.
L"institution du lieu de résidence, une fois en possession de ces deux exemplaires, en remplit la partie B et
retourne un exemplaire à l"institution compétente.A - NOTIFICATION DU DROIT
1 INSTITUTION DU LIEU DE RÉSIDENCE (1)
1.11.2 Dénomination : .................................................................................................................................
Adresse (2) : .................................................................................................................................
2 TITULAIRE OU DEMANDEUR DE PENSION OU DE RENTE OU PRÉRETRAITE
2.1 Nom .............................................. Prénom : ................................................ Nom de naissance ................................................
2.2Date de naissance : .............................................Nationalité :(3).........................................................
2.32.4 Adresse (2) : ..........................................................................................................................................................
Numéro d"immatriculation : ...............................................................................................................
3 À REMPLIR PAR L"INSTITUTION DÉBITRICE DE LA PENSION, DE LA RENTE OU DE LA
PRÉRETRAITE
3.1 L"intéressé désigné ci-dessus est : titulaire demandeur
d"une pension de vieillesse d"une pension d"invalidité d"une pension de survie d"une rente d"accident du travail d"une rente de maladie professionnelle d"une préretraite 3.23.3 Depuis le : .......................................................................................................................................
Numéro de la pension, de la rente ou de la préretraite: ......................................................................
4 À REMPLIR PAR L"INSTITUTION DEBITRICE DE LA PENSION OU DE LA RENTE OU PAR
L"INSTITUTION D"ASSURANCE MALADIE-MATERNITE DE L"ÉTAT DEBITEUR DE LA PENSIONOU DE LA RENTE OU DE LA PRÉRETRAITE
4.1 4.2 4.34.4 La personne désignée au cadre 2 et ses ayants droit ont droit aux prestations en nature de
l"assurance maladie-maternité à partir du : ...........................................................................................
Le coût des prestations à servir dans leur territoire de résidence est à notre charge à partir du
jusqu"au ..................................................inclus jusqu"à annulation de la présente attestation5 INSTITUTION QUI A REMPLI LE CADRE 4
5.1 5.2 5.3Dénomination : ................................................ Numéro de code (4)...........................................
Adresse (2) : ....................................................................................................................................
Cachet 5.4 Date : ................................... 5.5 Signature : B - NOTIFICATION DE L"INSCRIPTION OU DE LA NON INSCRIPTION 6 (5) La personne désignée au cadre 2 et ses ayants droit n"ont pas pu être inscrits : 6.16.2 parce que l"intéressé a déjà droit aux prestations en nature au titre de la législation de notre
territoireautres motifs : ..........................................................................................................
7 (5) L"intéressé désigné au cadre 2 et ses ayants droit ont été inscrits. 7.1