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... Addiction / 08-2013
Vos habitudes de vie
Le questionnaire suivant vous interroge sur vos habitudes de consommation de tabac et d"alcool. Merci
d"entourer ou de cocher les mentions qui vous correspondent.Si besoin, le médecin que vous consultez pourra ainsi vous orienter vers une consultation spécialisée en
tabacologie ou en addictologie. Vous pouvez aussi prendre RDV directement au 01 42 11 46 30. Consommation de tabacFumez-vous actuellement
? oui non Avez-vous fumé par le passé ? oui nonDate de votre arrêt : Moins de 1 mois
1 mois à 1 an □ Plus de 1 an □
- A quel âge avez-vous commencé ? ans- Quelle quantité en moyenne par jour ? cigarettes, cigarillos, pipes...
- A quel âge avez-vous arrêté ? ansQue consommez-vous ? cigarette cigare cigarillo pipe chique autre ...............
Avez-vous l"intention d"arrêter de fumer oui nonConsultez-vous actuellement un tabacologue ou votre médecin traitant à ce sujet ? oui non
Consommation d"alcool Monsieur, consommez-vous plus de 3 verres par jour , oui nonOu vous Madame, plus de 2 verres par jour
Si non, avez-vous récemment diminué votre consommation ?Depuis moins de 15 jours
□ 15 jours à 1 an □ Plus de 1 an □ Actuellement, combien de verres * consommez-vous en moyenne par jour ?Consultez-vous actuellement un addictologue ou votre médecin traitant à ce sujet ? oui non
* Penser à additionner les différentes boissons alcoolisées que vous consommez.Les différents "verres" contiennent en effet tous approximativement la même quantité d"alcool pur (10g).