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... Addiction / 08-2013

Vos habitudes de vie

Le questionnaire suivant vous interroge sur vos habitudes de consommation de tabac et d"alcool. Merci

d"entourer ou de cocher les mentions qui vous correspondent.

Si besoin, le médecin que vous consultez pourra ainsi vous orienter vers une consultation spécialisée en

tabacologie ou en addictologie. Vous pouvez aussi prendre RDV directement au 01 42 11 46 30.  Consommation de tabac

Fumez-vous actuellement

? oui non Avez-vous fumé par le passé ? oui non

Date de votre arrêt : Moins de 1 mois

1 mois à 1 an □ Plus de 1 an □

- A quel âge avez-vous commencé ? ans

- Quelle quantité en moyenne par jour ? cigarettes, cigarillos, pipes...

- A quel âge avez-vous arrêté ? ans

Que consommez-vous ? cigarette cigare cigarillo pipe chique autre ...............

Avez-vous l"intention d"arrêter de fumer oui non

Consultez-vous actuellement un tabacologue ou votre médecin traitant à ce sujet ? oui non

 Consommation d"alcool Monsieur, consommez-vous plus de 3 verres par jour , oui non

Ou vous Madame, plus de 2 verres par jour

Si non, avez-vous récemment diminué votre consommation ?

Depuis moins de 15 jours

□ 15 jours à 1 an □ Plus de 1 an □ Actuellement, combien de verres * consommez-vous en moyenne par jour ?

Consultez-vous actuellement un addictologue ou votre médecin traitant à ce sujet ? oui non

* Penser à additionner les différentes boissons alcoolisées que vous consommez.

Les différents "verres" contiennent en effet tous approximativement la même quantité d"alcool pur (10g).

1 verre de vin = 1 demi de bière = 1 verre de whisky = 1 verre apéritif ou digestif = 1 coupe de champagne

1 bouteille de vin = 7 "verres", 1 bouteille de whisky = 22 "verres", 1 bouteille de pastis = "25 verres".

25cl IDENTITE (Etiquette)

Date : ...................

Consommation de tabac et d"alcool

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