Date création : 03/10/2017 Questionnaire « Les habitudes de vie de l'enfant » Crèche Les Ti'Loups 565 Rue du Stade 70180 DAMPIERRE –SUR-SALON
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Date création : 03/10/2017 Questionnaire " Les habitudes »565 Rue du Stade
70180 DAMPIERRE SUR-SALON
Nom : ........................................ : ..............................Date de naissance
Adresse : ......................................................................................................................
1/ ALIMENTATION :
- Comment votre enfant exprime-t-il sa faim ?- Fréquence et heures des repas : ..................................................................................
L Allaitement :
- Avez-vous allaité ? OUI NON - Allaitez-vous encore ? OUI NONPage 2/9
Date création : 03/10/2017 Questionnaire " Les habitudes » - Si oui, C ? - Votre enfant mange-t-il : à heures fixes à la demandeL Biberon/ lait en poudre :
- Quel lait utilisez-vous ? .................................................................................................
- Quantité bue : ...............................................................................................................
- Température du biberon : .............................................................................................
- Comment donnez-vous le biberonL Diversification :
- Texture : .......................................................................................................................
- Votre enfant prend il encore un biberon de lait ? OUI NON Si oui, avant les légumes ou après les légumes- Quel type de cuillère utilisez-vous ? ..............................................................................
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Date création : 03/10/2017 Questionnaire " Les habitudes »- Votre enfant mange-t-il seul ? Comment ? ...................................................................
- ? Quelle quantité mange-t-il ? ................................... - Y-a-t- ? ......................................................................... Y-a-t- ? ................................................................................ - A-t-il des allergies alimentaires ? OUI NONSi oui, merci de préciser à quel(s) aliment(s) : ...............................................................
- A-t-il un régime particulier ? OUI NONSi oui, merci de préciser à quel type de régime alimentaire : ........................................
- A quel âge avez-vous introduit les protéines dans son alimentation ? .........................
viande poisson
- Mélangez-vous les aliments entre eux ? OUI NONSi oui lesquels ? ............................................................................................................
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Date création : 03/10/2017 Questionnaire " Les habitudes »- Où mange votre enfant ? Comment est-il installé ? ......................................................
- Comment le biberon est-il bu ? (en 1 fois, combien de ?) - Votre enfant boit-il dans : un biberon un verrre à bec un verre - Y-a-t-il des aliments que vous ? OUI NONSi oui, lesquels ? ..........................................................................................................
2/ Sommeil
- Comment votre enfant exprime-t-il son besoin de sommeil ? ........................................ - Votre enfant a-t-il un doudou ? OUI NON - ? OUI NON - Où dort-il ............................................................................Page 5/9
Date création : 03/10/2017 Questionnaire " Les habitudes » - -il .............. - Quel est son rythme de sommeil . - Dort-il dans le noir ? OUI NON - Restez- ? OUI NON - Fait-il ses nuits ? OUI NON3/ Soins/Changes :
- Votre enfant est-il propre ? OUI NON Si oui, depuis quel âge ? .................... ans1 - Votre enfant est en couche :
- A-t-il des allergies connues aux couches, produits de soin ? OUI NONSi oui, lesquelles ? ........................................................................................................
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Date création : 03/10/2017 Questionnaire " Les habitudes »- Quels produits utilisez-vous pour le change ? ..............................................................
- Comment se passe le change à la maison ? ................................................................
2 - Votre enfant est propre :
- Va-t-il : sur le pot Sur les toilettes Sur un réducteur - OUI NON - Porte t-il : des culottes des couches culottes
À la sieste : des culottes des couches4/ Eveil/ Développement.
-Où en est votre enfant dans son développement moteur ? Quels mouvements fait-il seul ? ............................................................... Quelles positions a-til acquises ? ............................................................Page 7/9
Date création : 03/10/2017 Questionnaire " Les habitudes »Se déplace-t-il ? OUI NON
Si oui, comment ? ..................................................................................
- -t-il ........................................................ - A-t-au contact ? OUI NON - ? OUI NON Si oui, dans quelles circonstances nfants...) .................................. - Comment entre-t-il en communication, en relation avec les autres enfants ?Avec les autres adultes ? ..............................................................................................
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Date création : 03/10/2017 Questionnaire " Les habitudes » - A-t-il des jouets/jeux préférés ? OUI NONSi oui, lesquels ? ..........................................................................................................
- A-t-il des peurs, des inquiétudes particulières ? OUI NONSi oui, lesquels ? ..........................................................................................................
- -t-il facilement aux changements ? OUI NONSi oui, de quelles manières ? ........................................................................................
- A-t-il déjà vécu des expériences en collectivité ? OUI NON - A-t-il déjà été confronté à la séparation avec vous ? OUI NON- Avez-vous des remarques, des questions ? .................................................................
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Date création : 03/10/2017 Questionnaire " Les habitudes »- Avez-vous des remarques, des questions ? (suite) ......................................................
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