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Date création : 03/10/2017 Questionnaire " Les habitudes »

565 Rue du Stade

70180 DAMPIERRE SUR-SALON

Nom : ........................................ : ..............................

Date de naissance

Adresse : ......................................................................................................................

1/ ALIMENTATION :

- Comment votre enfant exprime-t-il sa faim ?

- Fréquence et heures des repas : ..................................................................................

L Allaitement :

- Avez-vous allaité ? ˆ OUI ˆ NON - Allaitez-vous encore ? ˆ OUI ˆ NON

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Date création : 03/10/2017 Questionnaire " Les habitudes » - Si oui, C ? - Votre enfant mange-t-il : ˆ à heures fixes ˆ à la demande

L Biberon/ lait en poudre :

- Quel lait utilisez-vous ? .................................................................................................

- Quantité bue : ...............................................................................................................

- Température du biberon : .............................................................................................

- Comment donnez-vous le biberon

L Diversification :

- Texture : .......................................................................................................................

- Votre enfant prend il encore un biberon de lait ? ˆ OUI ˆ NON Si oui, ˆ avant les légumes ou ˆ après les légumes

- Quel type de cuillère utilisez-vous ? ..............................................................................

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Date création : 03/10/2017 Questionnaire " Les habitudes »

- Votre enfant mange-t-il seul ? Comment ? ...................................................................

- ? Quelle quantité mange-t-il ? ................................... - Y-a-t- ? ......................................................................... Y-a-t- ? ................................................................................ - A-t-il des allergies alimentaires ? ˆ OUI ˆ NON

Si oui, merci de préciser à quel(s) aliment(s) : ...............................................................

- A-t-il un régime particulier ? ˆ OUI ˆ NON

Si oui, merci de préciser à quel type de régime alimentaire : ........................................

- A quel âge avez-vous introduit les protéines dans son alimentation ? .........................

ˆ viande ˆ poisson ˆ ˆ

- Mélangez-vous les aliments entre eux ? ˆ OUI ˆ NON

Si oui lesquels ? ............................................................................................................

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Date création : 03/10/2017 Questionnaire " Les habitudes »

- Où mange votre enfant ? Comment est-il installé ? ......................................................

- Comment le biberon est-il bu ? (en 1 fois, combien de ?) - Votre enfant boit-il dans : ˆ un biberon ˆ un verrre à bec ˆ un verre - Y-a-t-il des aliments que vous ? ˆ OUI ˆ NON

Si oui, lesquels ? ..........................................................................................................

2/ Sommeil

- Comment votre enfant exprime-t-il son besoin de sommeil ? ........................................ - Votre enfant a-t-il un doudou ? ˆ OUI ˆ NON - ? ˆ OUI ˆ NON - Où dort-il ............................................................................

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Date création : 03/10/2017 Questionnaire " Les habitudes » - -il .............. - Quel est son rythme de sommeil . - Dort-il dans le noir ? ˆ OUI ˆ NON - Restez- ? ˆ OUI ˆ NON - Fait-il ses nuits ? ˆ OUI ˆ NON

3/ Soins/Changes :

- Votre enfant est-il propre ? ˆ OUI ˆ NON Si oui, depuis quel âge ? .................... ans

1 - Votre enfant est en couche :

- A-t-il des allergies connues aux couches, produits de soin ? ˆ OUI ˆ NON

Si oui, lesquelles ? ........................................................................................................

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Date création : 03/10/2017 Questionnaire " Les habitudes »

- Quels produits utilisez-vous pour le change ? ..............................................................

- Comment se passe le change à la maison ? ................................................................

2 - Votre enfant est propre :

- Va-t-il : ˆ sur le pot ˆ Sur les toilettes ˆ Sur un réducteur - ˆ OUI ˆ NON - Porte t-il :

ˆ des culottes ˆ des couches culottes

À la sieste : ˆ des culottes ˆ des couches

4/ Eveil/ Développement.

-Où en est votre enfant dans son développement moteur ? Quels mouvements fait-il seul ? ............................................................... Quelles positions a-til acquises ? ............................................................

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Date création : 03/10/2017 Questionnaire " Les habitudes »

Se déplace-t-il ? ˆ OUI ˆ NON

Si oui, comment ? ..................................................................................

- -t-il ........................................................ - A-t-au contact ? ˆ OUI ˆ NON - ? ˆ OUI ˆ NON Si oui, dans quelles circonstances nfants...) .................................. - Comment entre-t-il en communication, en relation avec les autres enfants ?

Avec les autres adultes ? ..............................................................................................

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Date création : 03/10/2017 Questionnaire " Les habitudes » - A-t-il des jouets/jeux préférés ? ˆ OUI ˆ NON

Si oui, lesquels ? ..........................................................................................................

- A-t-il des peurs, des inquiétudes particulières ? ˆ OUI ˆ NON

Si oui, lesquels ? ..........................................................................................................

- -t-il facilement aux changements ? ˆ OUI ˆ NON

Si oui, de quelles manières ? ........................................................................................

- A-t-il déjà vécu des expériences en collectivité ? ˆ OUI ˆ NON - A-t-il déjà été confronté à la séparation avec vous ? ˆ OUI ˆ NON

- Avez-vous des remarques, des questions ? .................................................................

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- Avez-vous des remarques, des questions ? (suite) ......................................................

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