[PDF] INTUBATION en rea - JRUR

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INTUBATION en rea - JRUR

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passé ?

Dr Audrey De Jong

Dr Boris Jung

Pr Samir Jaber

CHU Montpellier

Aucun

INTUBATION: CONTEXTE

facile difficile

Risque n°1

Intubation

et/ou ventilation difficile ! (Conséquences fatales = anoxie et décès) 0% 5% 10% 15% 20% 25%
30%

Severe hypoxemia

Severe collapseCardiac arrest

Death Difficult intubationCardiac arrhythmiaEsophgeal intubation

AgitationInhalation

Dental injury

1. Complications

³globales´

40
50%

2. Complications

sévères = 25 40%
passé ?

Intubation difficile en réanimation :

1. Fréquente +++ :

10-15% en réa vs 2-5% au bloc

2. Complications+++

De Jonget al., AJRCCM 2013

En réanimation, comment

identifier

Trois tentativesouplus de laryngoscopie

pour placer le tube endotrachéaldansla trachée grade IgradeIIgradeIIIgradeIVMallampati

Cormack

And

Lehane

(laryngoscopie)

Critères morphologiques

Classification

EasyDifficult

Intubation

MACOCHA

SCORE

Points

Facteurs

liés au patient

Mallampati score III or IV

5

Syndrome

A pnées obstructif du sommeil 2

Mobilité

C ervicale réduite 1 O uverture de bouche limitée <3cm 1

Facteurs liés à la maladie

Coma 1 H ypoxémie sévère (<80%) 1

Facteurs

liés Non

Anesthésiste

1 Total 12

M. Mallampati score III or IV

A. Apnea Syndrom (obstructive)

C. Cervical spine limitation

O. Opening mouth <3cm

C. Coma

H. Hypoxia

A. Anesthesiologist Non training

Moins de 24 mois

bloc opératoire difficile

1. Tous les patients non intubés en réanimation: "difficile" ?

MESSAGEN°1

1.

OXYGENATION

2. + difficile

MESSAGE N°2

1.Préparation

Comment

diminuer les risques de la procédure

2. Pré-Oxygenation

3. Paralysie -Drogues

4. Post-Intubation (sonde -Capnographie

SOMMAIRE

1.Patient

2.Personnel

3.Matériel

4.Drogues

Préparation

1.Patient:

-MonitorageVŃRSH (F* 6S22 3$" -Perfusion veineuse -Enleverles prothèses -Position proclivemodérée(sipossible) -Têteen extension (sipossible) 2.

Personnel

3.

Matériel

4. Drogues

Préparation

1.Patient

2. Personnel :

2 opérateurs (4 mains

PLQLPXP"

Aides (senior, junior,

LQILUPLHU"

3.

Material

4. Drugs

Préparation

Jaber et al. Crit Care Med 2006

Multivariate logistic regression analysis to assess inTepenTenW riVk facWorV for TevelopmenW of NTI complicaWionV Predictive risk factor OTTV raWio 95% ConfiTence inWerval

Acute respiratory failure 3.04 1.08 8.75

LoweVW VyVWolic blooT preVVure 0.98 0.98 0.99

Junior operaWor 0.42 0.22 0.78

(= presence of 2 operators)

Le seul facteur protecteur des complications

expérimenté

SOMMAIRE

1.Patient

2.Personnel

3.Matériel

4.Drogues

Préparation

Préoxygenationavant

l'intubationenréanimation:

Nouvellesapproches?

1. Ventilation non invasive (VNI/CPAP)

2. Oxygènenasal à haut debit (HFNC)

3. VNI + HFNC combinée?

1. Ventilation non invasive (VNI/CPAP)

2. High Flow Oxygen Cannula (HFNC)

3. Combined NIV + HFNC ?

Préoxygenationavant

l'intubationenréanimation:

Nouvellesapproches?

Standard (balloon)

NIV (PSV+PEEP)-preOxyversus

FiO2 = 1

5 < PSV < 15 cmH2O

5< PEEP < 10 cmH2O

Time before, during and after endotracheal intubation 50
60
70
80
90
100
baselineNnT of preoxygenaWion minimum value

Turing NTI

NTI+5GNTI+30G

SpO2 (%)

SB (n= 26)NIV (n= 27)

Intubation

(ETI) ****NSNSNIV SB

1. Non-Invasive Ventilation (NIV/CPAP)

2. Oxygènenasal à haut débit(HFNC)

3. Combined NIV + HFNC ?

Préoxygenationavant

l'intubationenréanimation:

Nouvellesapproches?

Miguel-Montanes et al. CCM 2015

Intensive Care Med 2015

NS Usual Care (n= 73)

Apneic Oxygenation

HFNC = 15 L/min O2

(n= 77)

AJRCCM -2016

NS NS

N=13N=39

-Intensive Care Med 2016 NS

1. Non-Invasive Ventilation (NIV/CPAP)

2. High Flow Oxygen Cannula (HFNC)

3. VNI+ HFNC combinés?

Préoxygenationavant

l'intubationenréanimation:

Nouvellesapproches?

OPTI-NIV study

Finished 2016 April.

In progress

Matériel

Protocole

écrit

Education

spécifique

Aspiration fonctionnelle

Matériel pour INTUBATION DIFFICILE

Laryngoscopes testés,

plusieurs lames,

Plusieurs tailles de sondes

Chariot

difficile

Capnographie

CAPNOGRAPHIE (EtCO2)

NORMALIntubation

oesophagienne

Recommandation :

Lame métal (Usage unique)

de laryngoscope

Amour et al., Anesthesiology 2010

Matériel

intubation difficile

Mandrins

Cook

Eschmann

Masque laryngé FASTRACH

-Insertion : 100% -Ventilation : 98-100%

Quoi de

neuf

Matériel

intubation difficile p= 0.01 p= 0.05 p= 0.72 Combo

Videolaryngoscope n=70

Standard

Videolaryngoscope n=140

Fréquenced'intubationdifficileet/oude laryngoscopiedifficile, Intubation difficileet laryngoscopiedifficileselonle groupe

Exemples de vidéolaryngoscopes

Mc Grath Mac Glide Scope Air Traq ETC.

Vidéolaryngoscope King Vision

Fréquenced'intubationdifficile

Oesophage

Trachée

1. Patient

2. Personnel :

3. Materiel

4.

Drogues

Preparation

Remplissage

(Cristalloïdes, Colloïdes

Amines

(Noradrenaline,

Ephedrine)

Sédation

Induction

Continue

Drogues

(Premier choix 1.

Hypnotiques

2.

Morphiniques

3.

Myorelaxant

‡Etomidate : 0,3 à 0,5 mg/kg IVD

ou

‡Ketamine: 1,5 à 2 mg/kg IVD

= O (éviter) -Celocurine: 1 mg/kg IVD contre-indications (HyperK, Allergie, brulures, lésion médullaireoudu motoneureone>48h) ou -Esmeron(Rocuronium) 1,5 mg/Kg IVD "Intubation en séquence rapide »

SHQPORPMO HPRPLGMPH NHPMPLQH SURSRIRO"

(Succinylcholine, rocuronium)

Reynolds; CHEST 2005

Objectif:

diminuer le pulmonaire

Dr Sellick

0MQ°XYUH

de Sellick

1.Pré-intubation

2.Per-intubation

3.Post-intubation

2010 janv

10 recommandations (M.I.P) : M

ONTPELLIER

I

NTUBATION

P

ROTOCOL

en réanimation

1. Remplissage(500 ml cristalloidesou 250 ml colloides)

2. Amines vasopressives(tôtsipressionartériellediastolique< 35 mmHg)

3. Préoxygenationavec ventilation non invasive en pressionpositive

4. Préparerla sédationà long terme

5. Présencede 2 opérateurs

Pré-intubation

6. Intubation en séquence rapide(ISR): hypnotiques(Etomidate ouketamine) +

curares(succinylcholine) sipas de contre-indication avec manoeuvre de Sellick

Per-intubation

7. Vérifierle placement de la sondeavec unecapnographie

8. Administration précocede drogues vasopressivessicollapsus

9. Débuter la sédation

10. Volume courant bas = 5-7 ml/kg (Pplat< 25-30 cmH2O)

Post-intubation

0% 5% 10% 15% 20% 25%
30%
Hypoxémie VévèreCollapVuV VévèreArrêW carTiaque ou

TécèV

Stratégie libérale

(n= 124)

Stratégie guidée par le protocole

(n= 125) NS

HYPOXEMIA

(SpO2<80%)

Cardiac arrest

or death

COLLAPSUS

(PAS <60mmHg)

Jaberet al. ICM 2010

Réduction

significative des complications sévères:

32% vs17% (p=0.01)

Formation +++

Formation

Bosserset al. Plosone 2015

Expérience

¹mortalité

Bosserset al.

Plosone 2015

Expérience +++

Simulation +++

Moyens

simples

Saxon et al.,

Wilderness 2014

MACOCHA Score <3MACOCHA Score ш3

2 opérateurs: obligatoire

Lame métal : obligatoire

Stylet malléable: recommandé

ISR : obligatoire

2 opérateurs: si possible

Lame métal : si possible

Stylet malléable: selon le médecin

ISR : obligatoire

Laryngoscopie directe

SécretionsPas de sécretions

Aspiration

Succès de

l'aspiration

Echec de

L'aspiration

Videolaryngoscopy

Pas de succès de

l'intubation (difficile)

Succès de

l'intubationSuccès de l'intubation Laryngoscopie directeVidéolaryngoscopeou vidéolaryngoscopemixte

Choix du médecinrecommandé

Algorithmede prise

en charge des voiesaériennes

Evaluation de la difficultĠ d'intubationΎ

Etape 1:

Ajouter un stylet

d'intubation si non utilisé au départ

Etape 2: Videolaryngoscopie

si possible et non utilisé au départ

Etape 3: Masque laryngé

d'intubation (Fastrach)

Etape4:

Fibroscopie

Etape 5:

Trachéotomie

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