intubation and extubation of the icu patient - SRLF
2016/09 › 20 PDF
FICHES URGENCES - maparorg
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NOUVEAUTÉS DANS LES ALGORITHMES POUR L
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INTUBATION en rea - JRUR
site › 2016/11PDF
Chap 59 Intubation en réanimation - Elsevier
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passé ?
30%
50%
passé ?
60
70
80
90
100
baselineNnT of preoxygenaWion minimum value
30%
Hypoxémie VévèreCollapVuV VévèreArrêW carTiaque ou
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passé ?
Dr Audrey De Jong
Dr Boris Jung
Pr Samir Jaber
CHU Montpellier
AucunINTUBATION: CONTEXTE
facile difficileRisque n°1
Intubation
et/ou ventilation difficile ! (Conséquences fatales = anoxie et décès) 0% 5% 10% 15% 20% 25%30%
Severe hypoxemia
Severe collapseCardiac arrest
Death Difficult intubationCardiac arrhythmiaEsophgeal intubationAgitationInhalation
Dental injury
1. Complications
³globales´
4050%
2. Complications
sévères = 25 40%passé ?
Intubation difficile en réanimation :
1. Fréquente +++ :
10-15% en réa vs 2-5% au bloc
2. Complications+++
De Jonget al., AJRCCM 2013
En réanimation, comment
identifierTrois tentativesouplus de laryngoscopie
pour placer le tube endotrachéaldansla trachée grade IgradeIIgradeIIIgradeIVMallampatiCormack
AndLehane
(laryngoscopie)Critères morphologiques
Classification
EasyDifficult
Intubation
MACOCHA
SCOREPoints
Facteurs
liés au patientMallampati score III or IV
5Syndrome
A pnées obstructif du sommeil 2Mobilité
C ervicale réduite 1 O uverture de bouche limitée <3cm 1Facteurs liés à la maladie
Coma 1 H ypoxémie sévère (<80%) 1Facteurs
liés NonAnesthésiste
1 Total 12M. Mallampati score III or IV
A. Apnea Syndrom (obstructive)
C. Cervical spine limitation
O. Opening mouth <3cm
C. Coma
H. Hypoxia
A. Anesthesiologist Non training
Moins de 24 mois
bloc opératoire difficile1. Tous les patients non intubés en réanimation: "difficile" ?
MESSAGEN°1
1.OXYGENATION
2. + difficileMESSAGE N°2
1.Préparation
Comment
diminuer les risques de la procédure2. Pré-Oxygenation
3. Paralysie -Drogues
4. Post-Intubation (sonde -Capnographie
SOMMAIRE
1.Patient
2.Personnel
3.Matériel
4.Drogues
Préparation
1.Patient:
-MonitorageVŃRSH (F* 6S22 3$" -Perfusion veineuse -Enleverles prothèses -Position proclivemodérée(sipossible) -Têteen extension (sipossible) 2.Personnel
3.Matériel
4. Drogues
Préparation
1.Patient
2. Personnel :
2 opérateurs (4 mainsPLQLPXP"
Aides (senior, junior,LQILUPLHU"
3.Material
4. Drugs
Préparation
Jaber et al. Crit Care Med 2006
Multivariate logistic regression analysis to assess inTepenTenW riVk facWorV for TevelopmenW of NTI complicaWionV Predictive risk factor OTTV raWio 95% ConfiTence inWervalAcute respiratory failure 3.04 1.08 8.75
LoweVW VyVWolic blooT preVVure 0.98 0.98 0.99
Junior operaWor 0.42 0.22 0.78
(= presence of 2 operators)Le seul facteur protecteur des complications
expérimentéSOMMAIRE
1.Patient
2.Personnel
3.Matériel
4.Drogues
Préparation
Préoxygenationavant
l'intubationenréanimation:Nouvellesapproches?
1. Ventilation non invasive (VNI/CPAP)
2. Oxygènenasal à haut debit (HFNC)
3. VNI + HFNC combinée?
1. Ventilation non invasive (VNI/CPAP)
2. High Flow Oxygen Cannula (HFNC)
3. Combined NIV + HFNC ?
Préoxygenationavant
l'intubationenréanimation:Nouvellesapproches?
Standard (balloon)
NIV (PSV+PEEP)-preOxyversus
FiO2 = 1
5 < PSV < 15 cmH2O
5< PEEP < 10 cmH2O
Time before, during and after endotracheal intubation 5060
70
80
90
100
baselineNnT of preoxygenaWion minimum value
Turing NTI
NTI+5GNTI+30G
SpO2 (%)
SB (n= 26)NIV (n= 27)
Intubation
(ETI) ****NSNSNIV SB1. Non-Invasive Ventilation (NIV/CPAP)
2. Oxygènenasal à haut débit(HFNC)
3. Combined NIV + HFNC ?
Préoxygenationavant
l'intubationenréanimation:Nouvellesapproches?
Miguel-Montanes et al. CCM 2015
Intensive Care Med 2015
NS Usual Care (n= 73)Apneic Oxygenation
HFNC = 15 L/min O2
(n= 77)AJRCCM -2016
NS NSN=13N=39
-Intensive Care Med 2016 NS1. Non-Invasive Ventilation (NIV/CPAP)
2. High Flow Oxygen Cannula (HFNC)
3. VNI+ HFNC combinés?
Préoxygenationavant
l'intubationenréanimation:Nouvellesapproches?
OPTI-NIV study
Finished 2016 April.
In progress
Matériel
Protocole
écrit
Education
spécifiqueAspiration fonctionnelle
Matériel pour INTUBATION DIFFICILE
Laryngoscopes testés,
plusieurs lames,Plusieurs tailles de sondes
Chariot
difficileCapnographie
CAPNOGRAPHIE (EtCO2)
NORMALIntubation
oesophagienneRecommandation :
Lame métal (Usage unique)
de laryngoscopeAmour et al., Anesthesiology 2010
Matériel
intubation difficileMandrins
CookEschmann
Masque laryngé FASTRACH
-Insertion : 100% -Ventilation : 98-100%Quoi de
neufMatériel
intubation difficile p= 0.01 p= 0.05 p= 0.72 ComboVideolaryngoscope n=70
Standard
Videolaryngoscope n=140
Fréquenced'intubationdifficileet/oude laryngoscopiedifficile, Intubation difficileet laryngoscopiedifficileselonle groupeExemples de vidéolaryngoscopes
Mc Grath Mac Glide Scope Air Traq ETC.Vidéolaryngoscope King Vision
Fréquenced'intubationdifficile
Oesophage
Trachée
1. Patient
2. Personnel :
3. Materiel
4.Drogues
Preparation
Remplissage
(Cristalloïdes, ColloïdesAmines
(Noradrenaline,Ephedrine)
Sédation
Induction
Continue
Drogues
(Premier choix 1.Hypnotiques
2.Morphiniques
3.Myorelaxant
Etomidate : 0,3 à 0,5 mg/kg IVD
ouKetamine: 1,5 à 2 mg/kg IVD
= O (éviter) -Celocurine: 1 mg/kg IVD contre-indications (HyperK, Allergie, brulures, lésion médullaireoudu motoneureone>48h) ou -Esmeron(Rocuronium) 1,5 mg/Kg IVD "Intubation en séquence rapide »SHQPORPMO HPRPLGMPH NHPMPLQH SURSRIRO"
(Succinylcholine, rocuronium)Reynolds; CHEST 2005
Objectif:
diminuer le pulmonaireDr Sellick
0MQ°XYUH
de Sellick1.Pré-intubation
2.Per-intubation
3.Post-intubation
2010 janv
10 recommandations (M.I.P) : MONTPELLIER
INTUBATION
PROTOCOL
en réanimation1. Remplissage(500 ml cristalloidesou 250 ml colloides)
2. Amines vasopressives(tôtsipressionartériellediastolique< 35 mmHg)
3. Préoxygenationavec ventilation non invasive en pressionpositive
4. Préparerla sédationà long terme
5. Présencede 2 opérateurs
Pré-intubation
6. Intubation en séquence rapide(ISR): hypnotiques(Etomidate ouketamine) +
curares(succinylcholine) sipas de contre-indication avec manoeuvre de SellickPer-intubation
7. Vérifierle placement de la sondeavec unecapnographie
8. Administration précocede drogues vasopressivessicollapsus
9. Débuter la sédation
10. Volume courant bas = 5-7 ml/kg (Pplat< 25-30 cmH2O)
Post-intubation
0% 5% 10% 15% 20% 25%30%
Hypoxémie VévèreCollapVuV VévèreArrêW carTiaque ou