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CERTIFICAT DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE À l'entrée en formation, le candidat au CQP « Animateur bouliste, option pétanque » Le candidat doit renvoyer son dossier d'inscription accompagné de toutes les pièces Informations au médecin signataire L'article L 231-2 du Code du Sport prévoit que les
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Dossier d'information et d'inscription prépare au métier d'animateur professionnel Il confère des Renvoyer un dossier d'inscription (date de rigueur figurant sur le dossier Le cycle complet de formation comprend ______ heures
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31 juil 2020 · Association Calédonienne pour l'Animation et la Formation BPJEPS spécialité animateur mention loisirs tous publics Date limite de dépôt du dossier complet : Autres informations que vous souhaitez préciser : d'une expérience d' animateur professionnelle ou non professionnelle auprès d'un
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Remplir le dossier avec les informations demandées • Vérifier que le Titre Professionnel d'Animateur d'Activités Touristiques et de Loisirs, daté de moins de
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certificat de qualification professionnelle « animateur périscolaire » (CQP APS); brevet d'aptitude l'organisme de formation (jointes au dossier d'inscription)
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MINISTÈRE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE,
DE L'EDUCATION POPULAIRE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE
Dossier d'inscription
Certificat de Qualification Professionnelle
Animateur de Loisir Sportif
FORMATION UFOLEP REGION
TOUT DOSSIER INCOMPLET ET RECU HORS DELAI NE SERA PAS TRAITE.LIMITE DE CANDIDATURE : 15/09/2018
MERCI DE RENVOYER LE DOSSIER A : MADAME LOISEAU AGNESUFOLEP REGION DES PAYS-DE-LA-LOIRE -
MAISON DES SPORTS - BATIMENT C - RUE ROMAIN ROLLAND 44100 NANTESDossier d'inscription
NOM du candidat : .....................................Prénom : ........................................
Mail :............................................................................................................
Téléphone :.........................................................................................................
AGEE JSJO ARPO PARCOURSCadre réservé à l'administration :
Règlement par chèque joint :
Oui NonMontant et date du chèque :
Dossier traité le :
Par : Complet Incomplet
Manque : Photo
PIECES A FOURNIR
1 photo d'identité récente Photocopie de la carte nationale d'identité recto/verso en cours de validité ou du passeport en cours de validité. Copie de l'attestation d'assurance de Responsabilité Civile Certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités relatives au diplôme datant de moins de 3 mois. Chèque de 50€ libellé à l'ordre de l'agent comptable de l'UFOLEP Pays-de-la-Loire correspondant aux frais d'inscription. Chèque de 1855 € libellé à l'ordre de l'agent comptable de l'UFOLEP Pays-de-la-Loire correspondant aux frais de formation ou un document officiel attestant d'une prise en charge pour votreFORMATION CQP ALS UFOLEP REGION .
A JOINDRE IMPERATIVEMENT AU DOSSIER
Pour tout renseignement complémentaire, veuillez contacter :UFOLEP Pays-de-la-Loire
Agnès LOISEAU, Déléguée Régionale UFOLEP etResponsable de formation CQP ALS
Maison des Sports - Bâtiment C
Rue Romain Rolland - 44100 Nantes
ufoleppaysdelaloire@gmail.com02.40.38.34.57
Dossier d'inscription FORMATION UFOLEP REGION.2
FICHE D'IDENTITE STAGIAIRE
M. Mme
NOM (de naissance) : .................................................................. NOM d'usage : .......................................................................... Prénoms : .................................................................................... Né(e) le :.............................. à............................... Département et pays de naissance : ............................................................Nationalité :.........................................................................................................
N° de Sécurité Sociale :........................................................................................
Statut personne handicapée :OUI NON Adresse :............................................................................................................
Code Postal :.................................................Ville :...................................................................................................................
Situation actuelle :
Bénévole licencié UFOLEP - n° licence : Salarié dans une association UFOLEP - n° licence : Bénévole licencié dans une association non affiliée à l'UFOLEP Salarié licencié dans une association non affiliée à l'UFOLEPAutre (préciser) :
Dossier d'inscription FORMATION UFOLEP REGION.3
PARTIE PEDAGOGIQUE
PARCOURS PERSONNEL, PROFESSIONNEL ET SPORTIF
Diplômes scolaire(s), universitaire(s), professionnel(s)AnnéeDiplôme(s) d'Etat (BEES, BP JEPS, ...)Année
Diplômes fédéraux (préciser la fédération concernée)AnnéeLieuAutres diplômes (BAFA, BAFD, PSC 1...)Année
LES PHOTOCOPIES DES DIPLOMES SONT A JOINDRE OBLIGATOIREMENTDossier d'inscription FORMATION UFOLEP REGION.4
EXPERIENCE D'ANIMATION
Possédez-vous une ou des expériences d'animation sportive et/ou socioculturelle ?Oui Non
Si Oui, veuillez remplir le tableau suivant :
(au cours des 5 dernières années uniquement)DatesFonction occupéeNom de la
structure ou de l'associationActivité(s) encadrée(s)Public concernéNombre d'heures ou pourcentage de temps travailléDossier d'inscription FORMATION UFOLEP REGION.5
Autres expériences d'encadrement ?
Oui Non
Si Oui, veuillez remplir le tableau suivant :
(au cours des 5 dernières années uniquement)DateFonction occupéeNom de la
structure ou de l'associationMission principaleACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES PRATIQUEES
Lister les activités physiques et sportives pratiquées en-dehors de celles concernées par les " attestations obligatoires de pratique » fournies dans le dossier : Activités pratiquéesStructureVolume horaire par anDateDossier d'inscription FORMATION UFOLEP REGION.6
STRUCTURE D'ACCUEIL CQP ALS
Avez-vous identifié la structure qui vous accueillera pour effectuer voter stage pédagogique ? Oui Non Si oui : Nom de la structure : N° SIRET :Adresse : .........................................................................................................................
Code postal : ..................................... Ville : .............................................................
Téléphone : ....................................... E mail : ..................................................................
Nom du représentant de la structure : ............................................................................
Avez-vous identifié le tuteur de votre formation ? Oui NonSi oui : Nom et Prénom :
Téléphone : ....................................... E mail : ..................................................................
Diplôme du tuteur : .........................................................................................................
EXPOSE DES MOTIVATIONS
En vous appuyant sur votre expérience, vous rédigerez, de votre main, un texte qui mettra en valeur les objectifs (à moyen et long terme) que vous désirez atteindre en vous engageant dans cette formation. Vous devrez vous appuyer sur les aspects suivants : expérience personnelle, projet professionnelle...Dossier d'inscription FORMATION UFOLEP REGION.7
FINANCEMENT DE LA FORMATION
Votre formation sera financée par :
Votre entreprise
Votre association
L'OPCA de votre employeur
Financement personnel
Autre (préciser) : .........................................................................................................
NOM DE LA STRUCTURE QUI FINANCE VOTRE FORMATION
Nom du représentant légal : ...........................................................................................
Adresse : .........................................................................................................................
Code postal : ..................................... Ville : .............................................................
Téléphone : ....................................... Email : ...................................................................
N° SIRET : ......................................... OPCA : .................................................................
Par ce dossier,
1 - Je sollicite mon inscription à la pré-qualification à la formation UFOLEP REGION.
2 - Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis et m'engage à
respecter les modalités et conditions relatives à la mise en oeuvre des épreuves et de la formation. Fait à ............................., le ............................Signature de la ou du candidat(e)
Dossier d'inscription FORMATION UFOLEP REGION.8
MINISTÈRE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE,
DE L'ÉDUCATION POPULAIRE ET DE LA VIE ASSOCIATIVECERTIFICAT MEDICAL
Pris en application des articles L. 231-2 et L. 231-3 du Code du SportJe soussigné(e).............................................................................................
Docteur en :
Médecine Générale Médecine du Sport Autre Spécialité :........................
Demeurant :
Certifie avoir examiné ce jour :
M / Mme / Mlle (rayer la mention inutile) : Nom................................Prénom.....................
Né(e) le : ......... / ......... / .........
Demeurant : ...................................................................................................
et n'avoir relevé aucun signe clinique, ni aucune contre-indication dans les antécédents : - à la pratique sportive : Sans restriction A l'exception de la (des) discipline(s) : - à l'encadrement et l'animation de loisirs sportifs : Sans restriction A l'exception de la (des) discipline(s) : Fait à ..........................................., Le ....... / ....... / .......Cachet du Médecin Signature du médecin
Informations au médecin signataire
L'article L 231-2 du Code du Sport prévoit que les Fédérations doivent veiller à la santé de leurs licenciés. En
application de cet article, la délivrance de ce certificat ne peut se faire qu'après un " examen médical approfondi
» qui doit permettre le dépistage d'une ou plusieurs affections justifiant une contre indication temporaire ou
définitive à la pratique sportive.P.S. : ce certificat devra dater de moins d'un an à la date limite d'inscription à la formation.
Dossier d'inscription FORMATION UFOLEP REGION.9
Attestation de pratique d'activités physiques et sportivesCERTIFICAT DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE
D'ANIMATEUR DE LOISIRS SPORTIFS (CQP " ALS »)
Je, soussigné(e) ..................................................................................................
Responsable de la structure: ...................................................................................
Adresse de la structure : ......................................................................................
Code postal : ..............................................Commune : ......................................
Atteste sur l'honneur que Ma ou M. (Nom, Prénom) :Date de naissance....................................................................................
A pratiqué, une ou des Activités Physiques et Sportives,sur une durée minimale de ......................heures au cours des trois dernières années.Fait à ............................................, le ...........................................