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Les techniques de kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite du nourrisson ont Une définition de l'AFE est tout de même nécessaire, et nous la L'AFE a trois objectifs principaux: la création d'une force de cisaillement pour décoller

Le système respiratoire et le système cardiaque vont de pair La respiration a Au cours de l'inspiration forcée, trois autres muscles sont sollicités : ➢ Le petit

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SAVOIR ET COMPRENDRE REPÈRES 4 L'atteinte respiratoire dans les maladies neuromusculaires La diminution de la force des muscles respiratoires dans

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Déterminer la fréquence respiratoire et la durée du temps inspiratoire et expiratoire ○ Reconnaître Source : http://en wikipedia org/ Apnée Volume expiratoire forcé maximal en une seconde (VEMS) : fraction de la CVF expirée à la 1ère

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I 3 1 1 DESCRIPTION DES STRUCTURES HISTOLOGIQUES expulsé au cours de la première seconde d'une expiration forcée (après une inspiration forcée)

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Le module 1, Le système respiratoire, présente la description et le rôle des peut être fort, moyen ou faible et il est dû à la force avec laquelle l'air passe dans

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la respiration courante chez le sujet sain nique de la force musculaire respiratoire telle qu'exposée plus La description des diverses maladies neuromus-

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Adaptation de la respiration; Fonctions non ventilatoires Ventilation pulmonaire Définitions – Mesures pulmonaires RP normale en fin d'expiration forcée

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– diminution notable de la Pel ( emphysème ou bas volume pulmonaire) – Ajout d'une force extérieure sur la cage thoracique (pressions manuelles), majorant PA

[PDF] INTRODUCTION - Kinedoc

INTRODUCTION

000 nourrissons en

France à la saison automne-hiver. [11] fréquente, récurrente, souvent bénigne, est la kinésithérapie respiratoire. La plupart des hiver à la bronchiolite et à sa prise en charge. Les techniques de kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite du nourrisson ont ugmentation du Flux Expiratoire (AFE).

Beaudoin, Vinçon et Fausser. [16]

destinée à remplacer le clapping et les postures en déclive, qui ont été depuis contre-indiqués

car jugés inutiles voire dangereux. [38]. exactement ? Et pourquoi tellement de kinésithérapeutes sont-ils uns les autres sur son utilité, sa pratique quand on leur pose la question ? Que faut-il en penser ? Car l La problématique que par me poser est la suivante : -elle remise en question dans la bronchiolite du nourrisson ? de développer les termes de " bronchiolite du nourrisson » et " AFE ». Puis je rentrerai dans le vif du sujet en essayant de rassembler de savoir si elles sont justifiées ou non. Enfin, je terminerai par une discussion, apportant si cela est possible une résolution a nourrisson. 2

1. La bronchiolite du nourrisson

1.1 Définition et physiopathologie

1.1.1 Définition

La bronchiolite aiguë est une infection res

touche les voies respiratoires inférieures du nourrisson (bronchioles) ANNEXE I. bronchopathie obstructive est le Virus Respiratoire Syncytial (60 à 90% des cas selon la littérature) : le métapneumovirus, (gaz, poussières

par une rhinite puis se propage aux voies aériennes inférieures. Selon la conférence de

consensus de 2000, la bronchiolite aiguë du nourrisson est une infection touchant une tranche plupart des travaux réalisés prennent en compte le premier épisode bronchique, éliminant [1] [44] La transmission interhumaine du VRS peut se faire: - directement par les sécrétions (gouttelettes lors de la toux, écoulement nasal). - indirectement par les mains, le matériel, le linge, les jouets et autres objets souillés. rechute. [11]

1.1.2 Physiopathologie

sous muqueuse (appelée aussi chorion). Les conséquences sont une perte de la capacité

ciliées - donc de la migration disto-proximale du mucus. [28] Il est toutefois nécessaire de rappeler que les cellules 3

plus importantes que chez un adulte, générant donc facilement une hypersécrétion et donc une

obstruction. rovoque un mucus. ANNEXE II Figure 1 ; [4] [36] [32]

Il est à noter également que le développement de la musculature lisse est faible à cette période

de la vie, urait - mentation du travail ventilatoire pour le nourrisson déplace son Vt et ventile dans son VRI ion des résistances bronchiques, le VR augmente donc, ainsi que la CRF, tandis que la CV diminue plus à ex hypercapnie. - dans un même temps, ec toujours pour Ainsi, la physiopathologie de la bronchiolite est complexe, car la ventilation du

éoles sont peu ventilées à cause

Ainsi il semblerait que lorsque les bronchioles sont diminuées de calibre, une hyperinflation est atélectasie dans ces territoires. De plus, les muscles ventilatoires du nourrisson sont immatures, fatigables, ainsi une défaillance respiratoire lorsque la charge ventilatoire augmente. Associé au fait que les échanges gazeux sont aussi immatures - car les pores de Kohn et canaux de Lambert assurant respectivement des connexions inter-alvéolaires

et bronchiolo-alvéolaires ne sont pas fonctionnels - on obtient alors une détresse respiratoire

et une hypoxémie. [42] [46] ANNEXE II Figure 2 4

Dans tous les cas, la conséquence potentielle est une insuffisance respiratoire aiguë avec

parfois des répercussions cardiaques.

1.2 Clinique et signes de gravité

L notoire, en effet le nourrisson possède des particularités anatomo-physiopathologiques : - le calibre des bronches est étroit ; - la ventilation collatérale n ; - ses muscles respiratoires sont plus fatigables ; de base et doit maintenir une CRF dynamique, comme nous le verrons plus loin. [40] De plus les signes cliniques vont évoluer selon la phase de la maladie :

1.2.1 Phase aiguë (24/48h) : " Phase sèche » [4] [19]

La pathologie débute par une rhinopharyngite

irritative et quinteuse. Des sueurs, une cyanose, et une fatigue avec des changements de comportements inhabituels peuvent être constatés. Les signes respiratoires suivent ensuite es dépourvues de cartilage ou bronchioles.

1.2.2 : " Phase sécrétante »

Cette phase est caractérisée par :

- La dyspnée et la polypnée qui en découlent. Le nourrisson ventile de façon superficielle

(donc inefficacement), le volume gazeux " actif », utile pour les échanges gazeux est donc plus faible. - Le freinage expiratoire : le rapport temps inspiratoire/temps expiratoire est diminué.

Les conséquences sont :

5 - Une distension thoracique en " inspiration maximale ». Le thorax a une forme de tonneau et on constate une ptose abdominale. - Des signes de lutte : de tirage intercostal, sus-sternal et xyphoïdien, de balancement thoraco-abdominal, de geignements expiratoires, et de battement des ailes du nez. (Parfois le signe de Hoover est mis en évidence de part la distension thoracique " rentrent ). - Une pertu : la polypnée seraient à de fausses routes et de troubles de la déglutition. Le nourrisson " préférera » respirer plutôt que déglutir. Ajoutons que par des sécrétions ingurgitées, et que par conséquent la toux entraîne des vomissements dus au trop-plein de -plein Des bruits respiratoires viennent compléter ces signes cliniques : : cela va des bruits transmis

encombrement nasal, à plus sévère le wheezing, qui est un sifflement expiratoire à la

bouche. Du même type que les sibilants, ce sifflement est dû à la diminution du calibre des petites et moyennes bronches. - des sibilants expiratoires , aigu, traduisant une réduction des calibres bronchiques distaux. - des ronchis qui sont des craquements de basse fréquence, des sous-crépitants (craquements de moyenne fréquence) ou des crépitants (craquements de haute fréquence) attestant un encombrement proximal, moyen ou distal. [19] Des examens complémentaires peuvent être prescrits, notamment une radiographie thoraco-pulmonaire. Sont alors recherchées : - la expliquant - télectasie ; - des opacités en foyer ; - des coupoles diaphragmatiques basses ; 6

1.2.3 Les signes de gravité q [1]

- le caractère " toxique » de la maladie : la bronchiolite est - le nourrisson présente des apnées et/ou une cyanose ; - la fréquence respiratoire est supérieure à 60 bpm ; - rrisson est inférieur à 6 semaines ; - : <34 SA (âge corrigé à 3 mois) ; - le nourrisson a une cardiopathie sous jacente ou une pathologie pulmonaire chronique grave ; - la saturation artérielle transcutanée en oxygène (SaO2) est <94% au repos ; - le patient a des troubles alimentaires et/ou une déshydratation, avec une perte de poids >5% et une consommation <1/2 des biberons habituels ; - constatées; - la radio thoracique a révélé des troubles de la ventilation ou une infection.

1.2.4 Evolution [1] [19]

Parfte autre...

¾ Si une bactérie est mise en évidence avec le VRS (haemophilus influenzae, streptococcus, : le nourrisson présentera de la fièvre, parfois une otite, des sécrétions purulentes, des foyers pulmonaires, et une CRP augmentée.

¾ Le syndrome du bébé siffleur : le bébé semble avoir un bon état général, mais les

sifflements perdurent plus de 2 à 3 semaines.

¾ Rechutes.

¾ Asthme du nourrisson : au 3ème épisode obstructif (mais seul 20 à 25% des asthmes du 7

1.3 Traitements

1.3.1 Médical [1] [27] [39]

Environnement

Une des priorités est le mil est recommandé de fractionner les sonde naso-gastrique ou parentérale en cas supérieure à celle habituelle en cas de fièvre ou de polypnée.

Le couchage doit se faire dans une pièce aérée à 19°C en proclive à 30° avec la tête

fixations sur la couche empêchant le bébé de glisser.

Il a été démontré que la désobstruction nasopharyngée et le désencombrement

rhinopharyngé - en décubitus dorsal tête sur le côté - par sérum physiologique étaient plus

efficaces que le mouche bébé. (Grade C) Le tabagisme est proscrit en présence du nourrisson. (Grade A) Pour éviter la transmission, il est recommandé de se laver les mains (au savon ou au gel hydro- décontamination des objets et surfaces est indispensable, et il convient de limiter les jouets, notamment ceux en peluche. [26] /HV %URQFKRGLODWDWHXUV PLPpWLTXHV pSLQpSKULQH DQticholinergiques, théophylline) ne

ȕmétiques en

nébulisation avec oxygène

Les Corticoïdes ,

bronchiolite.

Les Antiviraux : il a été démontré que la ribavirine (inhibiteur de la réverse transcriptase)

[43] avait une action sur le 8

évidence.

Les Antitussifs : dans la bronchiolite, des sécrétions, les antitussifs sont donc évidemment à proscrire. Les Mucolytiques/Mucorégulateurs , ils ne sont pas indiqués. De plus les fluidifiants bronchiques nébulisés peuvent provoquer des bronchospasmes en plus

Le sérum salé : des études scientifiques sont en cours pour prouver son efficacité (nous y

reviendrons).

1.3.2 Kinésithérapie respiratoire [19] [14] [1] [28] [11] [40] [44]

Grade C

La kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite du nourrisson a été contestée,

notamment par les anglo-saxons, mais ceux-ci ont basé leurs recherches par rapport à leurs

techniques, tout à fait différentes des nôtres : drainage postural, percussions. Ces techniques

ont en effet été abandonnées en France, car jugées inutiles, voire délétères. [11] [38]

Dans les pays francophones, les techniques sont adaptées aux bronches du nourrisson.

En effet celles-ci sont étroites, riches en cellules à mucus (hypersécrétantes), ont une

ventilation collatérale quasi inexistante, et vont ainsi être sujettes à des collapsus alvéolaires

et à la stase des sécrétions (formant des bouchons). La conférence de consensus recommande

les techniques expiratoires, notamment passives, pour le désencombrement des voies aériennes inférieures (ELPR, AFE Lente : pressions thoraco-abdominales sur lesquelles nous

reviendrons), associées à la toux provoquée (pression trachéale brève au dessus de la

désencombrement des voies aériennes supérieures, la désobstruction rhinopharyngée (DRP)

antérograde (mouchage) et rétrograde, a buccale seront associées. Alors nasopharyngée est jugée invasive et ne devra être utilisée 9 Lest considérée comme un guide pour le masseur kinésithérapeute (MK), doit également surveiller pour adapter sa prise en charge: l (auscultation, toux grasse-irritative-) [24], la coloration cutanée, la dyspnée, la fatigue, le tirage, la saturation, ainsi que de signes de gravité. technique en elle- verrons donc dans cette partie. ugmentation (et non plus accélération) du Flux Expiratoire se définit comme un " Mouvement thoraco-abdominal synchrone créé par les mains du kinésithérapeute sur le temps expiratoire. Il débute à la fin du plateau inspiratoire et ne dépasse pas les limites expiratoires autorisées par la compliance thoraco-

mouvement des sécrétions par la modification de débits - plus ou moins augmentés - sur ce

collapsus - bronchique. [30] [4]

2.1.1 Principes

Les principes exposés ici sont ceux, théoriques, qui ont été élaborés lors de

10 bronchique sur le temps expiratoire de la ventilation. Elle est utile à la fois en termes de diagnostic, de thérapeutique et de prévention. Le principe est de rechercher " la puissance utile du flux », ce qui permettra premièrement de

décoller les sécrétions et secondairement de les transporter dans les voies aériennes, ceci

grâce à la création de forces de frottements (interface air-liquide) découlant

Deux variables sont à prendre en compte pour réaliser une AFE : le débit (proportionnel à la

de expiratoire en terme de volumes la localisation des sécrétions. L

sécrétions distales. De même, une vitesse lente agira sur les sécrétions distales, et une rapide

out cas le postulat de départ. [4] [41]

2.1.2 Objectifs [4] [17]

objectifs principaux niveau du carrefour aéro-digestif évacuation). ulée en fonction de la qualité ou visco-élasticité des sécrétions (avec le

débit) de leur quantité (avec le nombre de répétitions du geste) et de leur localisation (avec

amplitude du geste, autrement dit la variation du volume pulmonaire auquel elle est initiée).

2.1.3 En pratique

2.1.3.1 Le test de précontrainte [15]

Il est réalisé avant toute prise en charge par AFE, pression thoracique lente et profonde et on note toute réaction douloureuse de la part de 11 et ne plus " presser [29] [17]

2.1.3.2 La description du geste [4] [29] [14] [7] [42]

Position du . [14]

MK, quant à lui, adoptera une position de fente avant côté main thoracique.

Le mouvement réalisé par le kinésithérapeute commence à partir de son articulation scapulo-

les avants-bras, eux, restent demi-fléchis et les poignets sont souples. Les mains, fermes mais

non crispées, doivent rester en contact permanent avec la peau du nourrisson. La main

thoracique doit se situer entre la fourchette sternale et la ligne mamelonnaire, la prise de

contact se fait par le bord cubital. La pression sera équilibrée, la main ne devra pas glisser ou

si rien ne le contre indique -

palpent les côtes inférieures pour une meilleure appréciation du cycle respiratoire, et

renforcent les parois latérales thoraciques au cours du geste. Les directions que prennent les mains lors de la compression doivent être perpendiculaires, et se croiser au niveau de la vertèbre TH7 ou TH8. Dans un plan sagittal, la main thoracique a un mouvement oblique en

ANNEXE III Figures 1

et 2 Il est à noter que les côtes cartilagineuses du nourrisson sont horizontales et que sa cage thoracique a une forme circulaire,

2.1.3.3 Les une bonne réalisation de [42] [17]

accompagné peut survenir lors de la réalisation du geste. Le kinésithérapeute 12 la technique).

Les auteurs ont mis au point des critères perm

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