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Le devis est une étude de cas unique à trois niveaux d'analyse 2008) In sum, the existing of such midwifery workforce in Morocco was not an appropriate mechanism Manuel, Sassoubre, 2007, p 303) Montréal: CHU Sainte- Justine

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Université de Montréal

Analyse de l'implantation d'un plan d'action pour le renforcement du rôle professionnel de la sage-femme dans le

Royaume du Maroc

par

Sabina Abou-Malham

Département de médecine sociale et préventive

École de santé publique

Thèse présentée à la Faculté des Études Supérieures en vue de l'obtention du grade de Philosophiae Doctor (Ph. D) en Santé Publique

Option Organisation des soins de santé

Mars 2014

Sabina Abou-Malham, 2014

ii

Université de Montréal

Faculté des Études Supérieures

Cette thèse intitulée :

Analyse de l'implantation d'un plan d'action pour le renforcement du rôle professionnel de la sage-femme dans le

Royaume du Maroc

Présentée par :

Sabina Abou-Malham

a été évaluée par un jury composé des personnes suivantes :

Carl-Ardy DUBOIS, Président-rapporteur

Marie HATEM, Directrice de recherche

Nicole LEDUC, Co-directrice

Marie ALDERSON, Membre du jury

Vincent DE BROUWERE, Examinateur externe

Line LEDUC, Représentant du doyen de la FES

Mars 2014

iii

Résumé

Dans le cadre d'une stratégie nationale visant les objectifs du Millénaire pour le

développement 4 et 5 au Maroc - réduire la mortalité maternelle et infantile -, un plan d'action

a été développé au sein des trois systèmes (socioculturel, éducationnel, disciplinaire) dans

lesquels évolue un rôle professionnel de la santé et ce, pour renforcer le rôle professionnel de la

sage-femme. La présente thèse vise à évaluer le niveau d'implantation du plan d'action et à

comprendre les facteurs contextuels ayant affecté son implantation et susceptibles d'empêcher l'atteinte de ses effets. Le cadre conceptuel adopté dérive du modèle de Hatem-Asmar (1997)

concernant l'interaction entre les systèmes éducationnel, disciplinaire et socioculturel pour

changer un rôle professionnel de la santé; et le cadre de Damschroder et al. (2009) pour

l'analyse de l'implantation d'une intervention en santé.

Le devis est une étude de cas unique à trois niveaux d'analyse. Les données sont

recueillies à partir de multiples sources de données : 11 entrevues individuelles semi-

structurées, 20 groupes de discussion, observations d'activités de formation, analyse de

documents.

Les résultats ont montré des déficits notables au niveau de l'implantation. Seize barrières

et sept facilitateurs ont été catégorisés sous les construits du cadre de Damschroder et al. (2009)

et sous les dimensions des trois systèmes. Un alignement inadéquat entre les dimensions

(valeurs, méthodes, acteurs et finalités) du système socioculturel et celles (valeurs, méthodes,

acteurs) des systèmes éducationnel et disciplinaire d'une part, avec le plan d'action d'autre part

empêche son implantation globale. La structure bureaucratique et le manque de préparation du

système socioculturel ont constitué les barrières les plus influentes sur: la diffusion de

l'information; l'implication des acteurs du terrain dans le processus; et l'état de préparation du

système éducationnel. Les principaux facilitateurs étaient : les valeurs promues à l'égard des

droits humains et le mouvement politique pour renforcer le rôle professionnel de la sage-femme

et réduire la mortalité maternelle. Quant au plan, il a été perçu comme étant bénéfique mais

complexe et émanant d'une source externe. Les résultats mettent l'accent sur la nécessité de

iv

contourner les barrières identifiées dans les trois systèmes afin d'obtenir des contextes propices

à la production des effets.

Par ailleurs, les résultats ont soulevé aussi sept barrières qui risquent de compromettre

l'atteinte des effets désirés. Elles concernent: le cadre légal, les représentations sociales et le

support médiatique au niveau du système socioculturel; le réseautage et les mécanismes de

communication, les caractéristiques liées au rôle, à l'environnement de pratique, et le niveau de

préparation du système disciplinaire. Notre recherche confirme qu'un changement visant le système éducationnel isolément

représente une vision réductrice pour le renforcement du rôle des sages-femmes. Une

combinaison des conditions contextuelles favorables au niveau des dimensions des trois

systèmes est requise pour atteindre le but de la stratégie gouvernementale, soit fournir des

sages-femmes qualifiées selon les normes globales de la Confédération Internationale des sages-

femmes, capables d'offrir des soins de qualité en santé de la reproduction qui permettront de contribuer à réduire la mortalité maternelle et néonatale.

Mots-clés : Changement du rôle professionnel; renforcement du rôle professionnel; transfert des

compétences; analyse d'implantation; évaluation d'interventions; niveau d'implantation des

interventions; sage-femme; professionnels de la santé; mortalité maternelle; santé maternelle.

v

Abstract

As part of a national strategy for reaching the Millennium Development Goals 4 and 5 in Morocco - to reduce maternal and infant mortality - an action plan covering the three systems

(socio-cultural, educational, disciplinary) in which evolves a health professional role was

developed in order to strengthen the midwifery professional role. This thesis aims to assess the level of implementation of the action plan and to understand the contextual factors affecting its implementation and that may prevent reaching the targeted outcomes. We used a conceptual framework that builds on Hatem-Asmar's model regarding the interaction between the socio- cultural, educational and disciplinary systems to change a health professional role; and on the Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) for the implementation analysis of a health intervention. A single case study design with three levels of analysis was chosen for this thesis. The data were collected through multiple data sources: 11 individual semi-structured interviews, 20 focus groups, observations of training activities, analysis of documents. The results showed a significant deficit in the implementation. Sixteen barriers and seven facilitators encountered during the implementation were categorized into the four system's dimensions. Misalignment between the dimensions (values, methods, actors and targets) of the socio-cultural system and those (values, methods, actors) of the educational and disciplinary systems on the one hand, and with the action plan on the other hand, prevent its global implementation. The bureaucratic structure and lack of readiness of the socio-cultural system were among the most influential barriers on: diffusion of information; involvement of key actors in the process, readiness of the educational system. The main facilitators were the values promoted with respect to human rights, and the political movement to strengthen midwives' professional role and to reduce maternal mortality. The plan was perceived as beneficial but complex and externally driven. The results emphasize the need to overcome the barriers identified in the three systems in order to obtain contextual conditions favorable to achieve outcomes. vi In addition, seven barriers were identified in the analysis that may compromise the achievement of the targeted outcomes. They relate to the: legal framework, social representations and media support at the socio-cultural system; and the practice environment, networks and communication mechanisms, characteristics related to the role and the readiness of the disciplinary system. Our research confirms that conducting a change in the educational system represents a partially focused view for strengthening the midwives' role. A combination of favorable contextual conditions at the dimensions of the three systems is required to achieve the goal of the government's strategy which is to provide qualified midwives according to the International Confederation of Midwives global standards for midwifery, able to provide quality reproductive health care, and to contribute to reducing maternal and neonatal mortality. Keywords : Professional role change; strengthening, enhancement of a professional role; task shifting; implementation analysis; intervention's evaluation; level of program implementation; midwife; health professionals; maternal mortality; maternal health. vii

Table des matières

RÉSUMÉ ................................................................................................................................... III

ABSTRACT ................................................................................................................................ V

TABLE DES MATIÈRES ....................................................................................................... VII

LISTE DES TABLEAUX ....................................................................................................... XII

LISTE DES FIGURES ...........................................................................................................XIII

LISTE DES SIGLES ET ABRÉVIATIONS ........................................................................ XIV

REMERCIEMENTS ............................................................................................................ XVII

CHAPITRE 1 - INTRODUCTION GÉNÉRALE .................................................................... 1

1.1

PROBLÉMATIQUE DE RECHERCHE .......................................................................................... 1

1.2

PERTINENCE DE L'ÉTUDE ...................................................................................................... 7

1.3

STRUCTURE DE LA THÈSE ...................................................................................................... 7

CHAPITRE 2 - ÉTAT DES CONNAISSANCES .................................................................. 10

2.1

INTRODUCTION AU RÔLE PROFESSIONNEL ........................................................................... 11

2.1.1 Définition et catégories du rôle social........................................................................ 11

2.1.2 Définition du rôle professionnel ................................................................................. 12

2.1.3 Définition du rôle professionnel de la sage-femme .................................................... 14

2.2

CHANGEMENT D'UN RÔLE PROFESSIONNEL ......................................................................... 16

2.2.1 Que signifie le changement lié au rôle? ..................................................................... 16

2.2.2 Types de changement d'un rôle professionnel de la santé ......................................... 18

2.2.3 Synthèse des types de changement d'un rôle professionnel ....................................... 26

2.2.4 Éléments de preuve étayant l'impact des stratégies de renforcement du rôle de la

sage-femme .......................................................................................................................... 27

2.3 RÔLE PROFESSIONNEL DE LA SAGE-FEMME DANS LA RÉDUCTION DE LA MORTALITÉ

MATERNELLE

............................................................................................................................ 33

2.3.1 Stratégie globale de réduction de la mortalité maternelle ......................................... 33

viii

2.3.2 Historique des actions internationales pour renforcer le rôle professionnel de la

sage-femme .......................................................................................................................... 35

2.3.3 Les preuves justifiant le recours à l'assistance qualifiée ........................................... 36

2.3.4 Barrières à l'exercice du rôle de la sage-femme ........................................................ 45

2.4 L'ANALYSE DE L'IMPLANTATION DANS LE DOMAINE DU RÔLE PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ

................................................................................................................................................. 54

2.4.1 Rappel théorique sur la recherche évaluative et l'analyse de l'implantation des

interventions ........................................................................................................................ 54

2.4.2 Revue des études empiriques portant sur l'analyse de l'implantation dans le domaine

du rôle professionnel de la santé ......................................................................................... 59

2.4.3 Leçons tirées à partir des études évaluatives ............................................................. 82

2.4.4 Synthèse de la section ................................................................................................. 84

CHAPITRE 3 - CONTEXTE DE L'ÉTUDE ET DESCRIPTION DU PLAN D'ACTION

..................................................................................................................................................... 87

3.1

APERÇU GÉNÉRAL SUR LE MAROC ...................................................................................... 87

3.1.1 Situation géographique et caractéristiques sociodémographiques et économiques .. 87

3.1.2 Organisation administrative et sanitaire du Maroc ................................................... 89

3.2 ANALYSE DE LA SITUATION DE LA SANTÉ MATERNELLE ET DES SOINS OBSTÉTRICAUX AU

MAROC ..................................................................................................................................... 92

3.2.1 Évolution des indicateurs de l'objectif du Millénaire pour le développement cinq

(OMD 5) à travers l'histoire au Maroc ............................................................................... 92

3.2.2 La formation des sages-femmes à travers l'histoire ................................................... 95

3.2.3 Principales stratégies de réduction de la MM au Maroc à travers l'histoire ............ 97

3.3 CADRE D'ÉMERGENCE DU PROJET DE RECHERCHE ET DESCRIPTION DU PLAN D'ACTION POUR LE RENFORCEMENT DU RÔLE PROFESSIONNEL DES SAGES -FEMMES AU MAROC ........................ 98

3.3.1 Historique d'élaboration du Plan d'Action ................................................................ 98

3.3.2 Caractéristiques du Plan d'Action ........................................................................... 104

3.3.3 Élaboration du modèle logique du Plan d'Action .................................................... 107

CHAPITRE 4 - CADRE CONCEPTUEL ET QUESTIONS DE RECHERCHE ............ 117 4.1

CADRE CONCEPTUEL ......................................................................................................... 117

ix A

RTICLE 1............................................................................................................................... 119

U NDERSTANDING THE IMPLEMENTATION OF A COMPLEX INTERVENTION AIMING TO CHANGE A

HEALTH PROFESSIONAL ROLE

: A CONCEPTUAL FRAMEWORK FOR IMPLEMENTATION

EVALUATION

........................................................................................................................... 119

4.2

QUESTIONS DE RECHERCHE ............................................................................................... 150

CHAPITRE 5 - MÉTHODE DE RECHERCHE ................................................................ 152

5.1

STRATÉGIE GÉNÉRALE ET DEVIS DE RECHERCHE ............................................................... 152

5.2

LA POPULATION À L'ÉTUDE ET STRATÉGIE D'ÉCHANTILLONNAGE .................................... 154

5.3

COLLECTE DES DONNÉES .................................................................................................. 160

5.3.1 Méthodes et instruments de collecte des données..................................................... 161

5.4

VALIDITÉ DE LA STRATÉGIE DE RECHERCHE ..................................................................... 170

5.4.1 Le critère de crédibilité ............................................................................................ 171

5.4.2 Le critère de transférabilité ...................................................................................... 173

5.4.3 Le critère de fiabilité, d'imputabilité procédurale ................................................... 173

5.4.4 Le critère de confirmabilité, de neutralité ................................................................ 174

5.5

ANALYSE DES DONNÉES .................................................................................................... 175

5.5.1 La condensation des données ................................................................................... 176

5.5.2 La présentation des données ..................................................................................... 181

5.5.3 L'élaboration et la vérification des conclusions ...................................................... 183

5.6

CONSIDERATIONS ETHIQUES ............................................................................................. 183

CHAPITRE 6 - RÉSULTATS ............................................................................................... 185

6.1

ARTICLE 2 ......................................................................................................................... 186

A NALYZING BARRIERS AND FACILITATORS TO THE IMPLEMENTATION OF AN ACTION PLAN TO

STRENGTHEN THE MIDWIFERY PROFESSIONAL ROLE

: A MOROCCAN CASE STUDY ................... 186 6.2 RÉSULTATS COMPLÉMENTAIRES À L'ARTICLE 2 RELATIFS AUX BARRIÈRES ET AUX

FACILITATEURS À L

'IMPLANTATION DU PLAN D'ACTION ........................................................ 237 6.3

ARTICLE 3 ......................................................................................................................... 268

A CASE STUDY EVALUATION OF AN INTERVENTION AIMING TO STRENGTHEN THE MIDWIFERY

PROFESSIONAL ROLE IN

MOROCCO: ANTICIPATED BARRIERS TO REACHING OUTCOMES ......... 268 x

CHAPITRE 7 - DISCUSSION GÉNÉRALE ....................................................................... 307

7.1

SYNTHÈSE DES RÉSULTATS PAR RAPPORT AU BUT DE LA THÈSE ........................................ 307

7.1.1 Discussion des résultats relatifs à l'objectif général 1 : évaluer le niveau de mise en

oeuvre du Plan d'Action de renforcement du rôle professionnel de la SF au Maroc et comprendre les facteurs contextuels affectant son implantation (articles 1, 2) ................ 307

7.1.2 Discussion des résultats relatifs à l'objectif général 2 : comprendre les facteurs

contextuels susceptibles d'empêcher l'atteinte des effets du Plan d'Action de renforcement

du rôle professionnel de la SF au Maroc (articles 1, 3) .................................................... 321

7.1.3 Synthèse globale ....................................................................................................... 324

7.2

CONTRIBUTIONS DE LA THÈSE ........................................................................................... 325

7.2.1 Contributions théoriques .......................................................................................... 325

7.2.2 Contributions méthodologiques ................................................................................ 327

7.2.3 Contributions pratiques ............................................................................................ 328

7.3

LIMITES DE LA RECHERCHE ............................................................................................... 333

A

RTICLE 4 .............................................................................................................................. 334

D ÉFIS ASSOCIÉS À LA PRATIQUE DE LA RECHERCHE ÉVALUATIVE EN SANTÉ MONDIALE : LE CAS

DE LA PROFESSION DE SAGE

-FEMME AU MAROC ..................................................................... 334 L

IMITES SUPPLÉMENTAIRES .................................................................................................... 355

7.4

PISTES DE RECHERCHE ...................................................................................................... 356

CHAPITRE 8 - CONCLUSION ............................................................................................ 358

BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................. 360

ANNEXES ................................................................................................................................ XX

A NNEXE I : RAPPORT DE FIN DE MISSION : ASSISTANCE TECHNIQUE POUR LA RÉVISION DU

PROGRAMME DE FORMATION DES SAGES

-FEMMES DANS LE ROYAUME DU MAROC ................ XXIquotesdbs_dbs9.pdfusesText_15