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d'examen ALD -1/2- Zone Information Obligatoire Facultative Réservé à la CNSS

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1

Dossier examen ALD

-1/2-

Zone Information Obligatoire Facultative

Réservé à la CNSS N° de dossier *

Partie réservée à l'assuré

Nom et prénom *

N° immatriculation *

N° CIN *

Adresse * *

Lien de parenté du bénéficiaire de

soins avec l'assuré : * Conjoint * Enfant * Lui même

Partie réservée au

médecin traitant

Nom et prénom du bénéficiaire de

soins *

N° CIN *

Date de naissance *

Sexe :

* M *

* F

N° identification nationale du praticien *

Cachet du médecin traitant *

Signature du médecin traitant *

Informations concernant

la maladie ALD *

CIM-10 *

Date de début *

Observations *

Arguments cliniques et

résultats des examens complémentaires récents (Joindre les critères de diagnostic et les copies des justificatifs) * 2 -2/2-

Zone Information Obligatoire Facultative

Actes et prestations

médicalement requis

Spécialités pharmaceutiques ou classes

thérapeutiques ou dispositifs médicaux *

Suivi biologique prévu (types d'actes) *

Recours à des spécialistes (préciser la

spécialité et le type d'acte de spécialité prévu)

Recours à des professionnels de santé

paramédicaux *

Durée prévisible

Des soins *

de l'arrêt de travail s'il ya lieu *

Autres observations

Accident de travail :

* Oui * * Non

Date de l'accident *

maladie professionnelle : * Oui * * Non autres *

Déclaration de sincérité

des informations Lieu (fait à : remplir par le médecin traitant) * Date (fait le : remplir par le médecin traitant) *

Cachet du médecin traitant *

Signature du médecin traitant *

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