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Formulaire d
e 3 pages à remplir à l'écran / 3-Page Fillable FormCitizen ship and immigration CanadaCitoyennet é et immigration CanadaPROTECTED B WHEN COMPLETEDPROTEGE B U
NE FOIS REMPLIFo
rmulaire EICIEC Ap plication FormJe veux être servi(e) en / I want service in : français / French 9English / anglais 9Référence
/ File(A usage interne seulement / Internal use onl y)1]VOUSYOURSELFEPOUX / EPOUSE OU
CONJOINT(E) DE FAITSPOUSE OR
COMMON LA
W PARTNERENFANT 1
CHILD 1ENFANT 2
CHILD 2
Nom (s)Surname(s)Prénom(s)
Given name(s)
Autre(
s) prénom(s)Other name(s) Lien de parentéRe lationshipVOUSYOURSELF Sexe Sex Dat e de naissance (JJ-MM-AAAA)Date o f birth (DD-MM-YYYY)Pays de naissance
Co untry of birthNa tionalitéNa tionalityN/ de p asseportPassport noDa te d'expiration du passepo rtPa sseport expiry date Pa ys de délivrance du passeportPa ssport issuing countrySitu ation de famille (état civil)Mari tal statusViendra au Cana da avec vous ?Will come to Canada with you ?Oui 9Non 9Yes
No Oui 9
Non 9Yes
No Oui 9
Non 9Yes
No 2] Mon adre
sse postale actuelle : My current mailing address: N/ / no :Rue / Street :Code postal / Postal code:
Ville / City :Pays / Country:3] Mon adresse résidentielle (si différente de m on adresse postale) : My residential address: N/ / no :Rue / Street :Code postal / Postal code:
Ville / City :Pays / Country:
Tél. :Fax :Courriel
/ Email :4] Mon activité actuelle : My present occupation:5] Nom et a dresse de mon employeur actuel ou de mon établissement d' enseignement, le cas échéant : Na me and address of my present employer or school, if applicable : 2 photos for matpasseport de chaquepersonne2 Passport-size
photo graphs of eachperson (45 mm x 35 mm)À AGRAFERNE PAS COLLER2 photos for
matpasseport de chaquepersonne2 Passport-size
photo graphs of eachperson (45 mm x 35 mm)PLEASE STAPLEDO NOT GLUE
Page 2 de 36] Nom, adresse et
lien de parenté de toute personne à qui je rendrai visite ou nom et adresse de tout établissement que je visiterai : Na
me, address and relationship of any person(s) or institution I will visit:Nom - Name Adresse au Ca nada - Address in Canada Lien de pa renté - Relationship to me 7] Prévoyez-vous exercer un emploi relié aux soins des enfants, à l''enseignement au primaire ou au secondair
e, ou au domaine de la santé ? Pour p lus de détails : www .cic.gc.ca/francais/information/medicaux/examen-medical-temp.asp Do y ou plan to work in health services, child care, primary or secondary education? For more details: www .cic.gc.ca/english/information/medical/medexams-temp.asp9 OUI / YES9 NON / NO8] Les questions
suivantes s'adressent également au requérant et à tout membre de sa famille : (Cochez la case appropriée) Have you or an
y member of your family ever: (Check the appropriate box)a)Vous a-t-on
déjà traité(e) pour une maladie mentale ou physique grave, ou pour une maladie contagieuse ou chronique ? Been
treated for any serious physical or mental disorders or any communicable or chronic diseases? 9 Oui 9 Non
YesNo b) Avez-vou
s commis, ou avez-vous été arrêté pour avoir commis ou avez-vous été accusé d'avoir commis une infractionpénal
e quelconque dans n'importe quel pays ?Commited, been arrested or charged with any criminal offence in any country? 9 Oui 9 Non YesNo c) Vous a-t-on
déjà refusé l'admission au Canada, ou enjoint de quitter le Canada ? Been refused admission to, or ordered to leave Canada? 9 Oui 9 Non YesNo d) Avez-vou
s déjà demandé un visa canadien ? (Par exemple, un visa de résident permanent, d'étudiant ou de travailleur, derésident tempora
ire (visiteur) ou un permis de séjour temporaire)Applied for any Canadian Immigration visas? (e.g. Permanent Resident, Student, Worker, Temporary Resident (visitor),Temporary Resident Perm
it) 9 Oui 9 Non YesNo e) Vous a-t-on
déjà refusé un visa pour le Canada ? Been refused a visa to travel to Canada? 9 Oui 9 Non YesNo f)En période de paix ou de guerre, avez-vous déjà participé à la perpétration d'un crime de guerre ou d'un crime contre
l'humanité, c'est-à-dire de tout acte inhumain commis contre des populations civiles ou des prisonniers de guerre, parexemple, l'assass
inat, la torture, l'agression, la réduction à l'esclavage, ou la privation de nourriture, etc., ou encoreparti
cipé à la déportation de civils ?In period of either peace or war, have you ever been involved
in the commission of a war crime or crime against humanity,such as: willful killing, torture, attacks upon, enslavement, starvation or other inhumane acts commited against civilians orprison
ers of war; or deportation of civilians? 9 Oui 9 Non YesNo Si vou
s avez répondu "oui" à l'une des questions ci-dessus, veuillez préciser. - If the answer to any of the above is "yes", give details. 9] Au cours des 5
dernières années, avez-vous, ou une personne mentionnée à la question 1, vécu durant plus de 6 mois au Canada ou dans un pays autre que votre pays de citoyenneté (nationalité) ?
During the past five years have you or any family member mentioned in question 1, lived for more than 6 months in Canada or any country other than your country of citizenship (nationality)? 9 Oui 9 Non
Yes No 10] Si la réponse à la question 9 est affirmative, indiquez le nom du pays et la durée du séjour. If the answer to question 9 is "yes" list countries and length of stay.
Nom Nam ePays