Demande de rachat (hors contrats DSK, bons de capitalisation au porteur, Je souhaite mettre en place des rachats partiels programmés(1) à défaut au plus tard le mois qui suit la réception de la demande par Cardif (la date du 1er rachat partiel programmé doit être postérieure au terme du délai de renonciation)
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l'objet d'un remboursement en capital lors d'un ou plusieurs rachats partiels En cas de rachat partiel ou total au cours des 8 premières années du contrat, les in- Pour un taux de rendement (re) de l'assurance-vie donné, le programme
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2 1 Le Plan de Rachats programmés doit être mis en place à partir du mois de : Néanmoins, le montant du rachat partiel effectué sur mon adhésion tiendra cas où le montant du rachat programmé excède le montant de l'épargne disponible Pour les adhésions DSK, les rachats partiels s'imputent automatiquement à
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Je demande un rachat partiel programmé : Durée des rachats : mois ( maximum 48 mois) Je demande un rachat total : dans ce cas, votre adhésion prend fin ainsi que Pour les rachats partiels échelonnés, la date d'effet est la date de leur
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En présence d'un bénéficiaire acceptant, l'accord de celui-ci sera nécessaire pour toute demande de rachat 1 Rachats partiels programmés Toute demande (
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Total (1) Option disponible dès lors que la valeur de rachat sur le contrat est au moins MONTANT DU RACHAT PARTIEL / DES RACHATS PARTIELS Indiquer le montant net du rachat partiel, ou de chaque rachat partiel programmé
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Demande de rachat (hors contrats DSK, bons de capitalisation au porteur, Je souhaite mettre en place des rachats partiels programmés(1) à défaut au plus tard le mois qui suit la réception de la demande par Cardif (la date du 1er rachat partiel programmé doit être postérieure au terme du délai de renonciation)
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B La date de valeur des opérations de rachat partiel ou total, d'arbitrage, de changement de profil La mise en place d'un programme de rachats partiels n' est
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demande complète Chaque rachat partiel programmé est désinvesti le 1er jour ouvré qui suit le 10 du mois □ Modification des rachats partiels programmés en
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Mise en place de rachats partiels programmés (par virement uniquement complète Chaque rachat partiel programmé est désinvesti le 1er jour ouvré qui suit
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Demande de rachat (hors contrats DSK, bons de capitalisation au porteur, MADELIN et PERP)
Compléter ce document en lettres capitales.
CARDIF Assurance Vie
Entreprise régie par le Code des assurances
S.A. au capital de 712 340 624 ? - 732 028 154 RCS Paris Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA 93000 - 75318 Paris Cedex 09 Bureaux : 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex - Tél. 01 41 42 83 00Nom du contrat Références contrat
Références du contrat
N° de client CardifParaphe de l"adhérent/
du souscripteurParaphe du co-adhérent/ du co-souscripteur (le cas échéant)Paraphe du bénéficiaire acceptant (le cas échéant) 1/2 POL1928 - 06/2013Adhérent/Souscripteur M. Mme Mlle NomNom de jeune ? lle
Prénom
Né(e) le
à Dép./Pays
Nationalité(s)
(en cas de nationalités multiples, les renseigner)Profession
(si retraité ou inactif, ancienne fonction exercée) Secteur d"activitéCo-adhérent/Co-souscripteur le cas échéant M. Mme (uniquement pour les époux mariés sous un régime comportant un avantage matrimonial) NomNom de jeune ? lle
Prénom
Né(e) le
à Dép./Pays
Nationalité(s)
(en cas de nationalités multiples, les renseigner)Profession
(si retraité ou inactif, ancienne fonction exercée)Secteur d"activité
Identité de l"adhérent/du souscripteur (données obligatoires)Rachat(s)
Je souhaite effectuer un rachat partiel pour un montant de ?Je souhaite effectuer un rachat total
Je souhaite suspendre mes rachats partiels programmés Je souhaite mettre en place des rachats partiels programmés (1)Montant ? (minimum 500 ?)
Je souhaite modi? er mes rachats partiels programmés (1) Périodicité mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle sur une durée de an(s) (en années pleines, selon les conditions ? gurant dans la Notice, les Conditions générales ou la Proposition d"assurance de mon contrat)A compter de , à défaut au plus tard le mois qui suit la réception de la demande par Cardif (la date du 1
er rachat partiel programmé doit être postérieure au terme du délai de renonciation).Fiscalité des rachats
Rachat brut des prélèvements ? scaux : j"intègrerai les produits ? nanciers correspondants dans ma déclaration de revenus (appliqué à défaut de
choix) Rachat net des prélèvements ? scaux : Cardif applique le prélèvement forfaitaire sur le montant brut correspondant
Je vous demande de me régler par virement bancaire sur mon compte dont vous trouverez le RIB original ci-joint.
Les rachats sont effectués au prorata de la répartition entre le fonds en euros et les supports en unités de compte avant chaque rachat.
Les règlements des rachats ne peuvent pas intervenir par crédit d"un compte bancaire ouvert auprès d"un établissement établi aux Etats-Unis.
(1) Possible uniquement si le contrat le permet et si la valeur de rachat du contrat est supérieure ou égale à 15 000 euros.
mois annéeJe reconnais avoir reçu et pris connaissance pour chaque unité de compte choisie : des caractéristiques principales ou du document d"information
clé de l"investisseur (DICI) ou, le cas échéant, de la note détaillée ou du prospectus simpli? é.
Conformément aux dispositions de l"article "Informatique et Libertés" de la Notice/des Conditions générales/de la Proposition d"assurance, les informations
recueillies sont obligatoires pour réaliser l"opération d"assurance puis l"exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses
mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l"exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif. Je
peux exercer mon droit d"accès, de recti? cation et d"opposition en m"adressant à Cardif Assurance Vie - Service Relations Clients France - SH 944 - Epargne
8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex en joignant à ma demande la copie d"un justi? catif d"identité comportant ma signature.
Je reconnais avoir été avisé de l"importance de me rapprocher de mon courtier préalablement à l"opération a? n d"obtenir un conseil adapté.
A LeMerci d"adresser ce document sans omettre de le signer à Cardif Assurance Vie - SH 944 - Epargne - 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex. A réception
de ce document par Cardif, un avenant doit vous être adressé dans un délai maximum de 3 semaines. Si ce n"était pas le cas, veuillez nous le signaler.
Pour toute réclamation, je m"adresse à : Service Réclamation - Cardif Assurance Vie - 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex
(2) En cas de co-adhésion/co-souscription, les adhérents/souscripteurs déclarent être bien informés que la présente opération de rachat liée à ce contrat est soumise à leur
co-signature.(3) Signature indispensable pour les contrats d"assurance vie dont le béné? ciaire en cas de décès a accepté sa désignation, en tant que béné? ciaire.
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