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Améliorer la qualité du système de
santé et maîtriser les dépensesPropositions de l'Assurance Maladie pour 2021
Juillet 2020
Rapport au ministre chargé de la Sécurité sociale et au Parlement sur l'évolution des charges et produits de l'Assurance maladie au titre de 2021 (loi du 13 août 2004) 2 3Sommaire
SOMMAIRE......................................................................................................................................... 3
LISTE DES PROPOSITIONS ................................................................................................................ 5
INTRODUCTION................................................................................................................................. 7
PARTIE 1 - LES DETERMINANTS DE LA CROISSANCE DES DEPENSES : UNE ANALYSE MEDICALISEE 101. QUELLES SONT LES PRINCIPALES PATHOLOGIES PRISES EN CHARGE EN 2018ET A QUEL COUT?............................13
2. QUELS FACTEURS D'EVOLUTION DES DEPENSES PAR PATHOLOGIE? ..............................................................20
2.1. Des dynamiques contrastées selon les pathologies et les périodes considérées ...............................................20
2.2. Maladies valvulaires ................................................................................................................................27
2.3. Maladies du foie ou du pancréas. ..............................................................................................................29
3. PERSONNES PRISES EN CHARGE POUR UN CANCER AUTRE QUE COLORECTAL,BRONCHOPULMONAIRE,DE LA PROSTATE OU
DU SEIN
,EN 2017.............................................................................................................................42
3.1. Les " autres cancers actifs » en 2017 : 671 000 personnes, 7,5 milliards d'euros ...........................................42
3.2. Parmi les " autres cancers actifs », les cancers de la peau (hors mélanome) sont de loin les plus fréquents. ......43
3.3. Des caractéristiques sociodémographiques cohérentes avec des résultats connus............................................43
3.4. 1,2 Md € de dépenses remboursées pour les soins des patients ayant un cancer des VADS en 2017, la même
somme pour ceux ayant un cancer de la peau (hors mélanome). ..........................................................................43
3.5. Les patients présentant une leucémie aiguë ou une myélopathie ont les dépenses moyennes par patient les plus
élevées en 2017. ............................................................................................................................................44
3.6. Conclusion .............................................................................................................................................44
4. PROJECTIONS DES EFFECTIFS PAR PATHOLOGIE......................................................................................48
4.1. Pourquoi des projections ? .......................................................................................................................48
4.2. Des projections de court terme réalistes ....................................................................................................49
4.3. Les résultats marquants des projections par pathologie des effectifs 2019̻2023 .............................................52
PARTIE 2 - MAITRISER LA CROISSANCE DES DEPENSES POUR GARANTIR LA PERENNITE DU SYSTEME DE SANTE : LES PROPOSITIONS DE L'ASSURANCE MALADIE POUR 2021 ......................... 591. PROPOSITIONS POUR L'ONDAM 2021ET LE RESPECT DES OBJECTIFS:LES ENGAGEMENTS DE LA CNAM POUR 2021....62
1.1. Les produits de santé ..............................................................................................................................62
1.2. Les prescriptions.....................................................................................................................................76
1.3. Les actes ...............................................................................................................................................82
1.4. L'accompagnement des patients en sortie d'hospitalisation : les perspectives de déploiement du programme Prado
991.5. La lutte contre la fraude et les abus......................................................................................................... 103
2. ACCELERER LES EVOLUTIONS NECESSAIRES A LA TRANSFORMATION DU SYSTEME DE SANTE................................ 106
2.1. Travailler sur les parcours et la mesure de la qualité ................................................................................. 106
2.2. Revoir nos modes d'accompagnement des professionnels de santé.............................................................. 110
2.3. Développer les outils d'information et d'aide à la décision .......................................................................... 112
2.4. Intégrer davantage dans les modes de rémunération des professionnels de santé des éléments d'incitations
favorisant la pertinence, valorisant la qualité des pratiques et réduisant les dépenses inutiles ................................ 115
2.5. Vers des actions d'accompagnement global conjuguant tous les leviers : l'exemple du parcours de soins des
patients lombalgiques.................................................................................................................................... 119
PARTIE 3 - PROPOSITIONS COMPLEMENTAIRES POUR ACCROITRE LA QUALITE ET L'EFFICIENCE DUSYSTEME DE SOINS A COURT ET MOYEN TERME .............................................................................126
1. L'EPIDEMIE DE COVID-19A EU UN IMPACT MAJEUR ET DURABLE SUR LA CONSOMMATION DE SOINS ET SUR LA SANTE DE
LA POPULATION
1.1. Une épidémie d'une ampleur inédite........................................................................................................ 127
1.2. Près d'un Français sur trois présente un ou plusieurs critères de vulnérabilité à la COVID-19, d'après les données
de la Cartographie en 2018, le plus souvent du fait de l'âge ou de l'hypertension artérielle. ................................... 128
41.3. Un impact sanitaire direct et indirect très important, dont les conséquences seront durables.......................... 139
1.4. Enseignements et propositions................................................................................................................ 148
1.5. Références........................................................................................................................................... 148
2. L'EVOLUTION DES MODES D'ORGANISATION ET DE FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE,UNE NECESSITE AU LONG COURS,
CONFORTEE PAR L'IMPACT DE LA PANDEMIE.............................................................................................. 150
2.1. Tirer les leçons de la pandémie, un exercice délicat mais nécessaire............................................................ 150
2.2. L'essor de la télémédecine, une bascule soudaine rendue possible par un investissement préalable sur la durée150
2.3. Développer l'exercice coordonné ............................................................................................................. 159
2.4. Perspectives : accompagner le développement et la diffusion de nouvelles modalités de paiement et d'organisation
1653. RENFORCER LA PLACE DE LA PREVENTION DANS L'ACTION DE L'ASSURANCE MALADIE....................................... 167
3.1. Renforcer la place de la prévention en développant les outillages d'analyses médico-économiques.................. 167
3.2. Un exemple concret : les actions contre le tabagisme et leur efficacité.........................................................171
3.3. La lutte contre les inégalités sociales de santé, aux premiers âges de la vie : les 1000 premiers jours............. 180
3.4. Références........................................................................................................................................... 182
4. PRODUITS DE SANTE................................................................................................................... 184
4.1. Repenser la régulation des prix de l'innovation thérapeutique..................................................................... 184
4.2. Définir un parcours règlementaire innovant pour les Dispositifs Médicaux Connectés ..................................... 199
4.3. La pose de TAVI : la montée en charge d'une innovation de rupture et ses effets sur le modèle économique et
l'organisation des soins.................................................................................................................................. 206
INDEX DES TABLEAUX ET ILLUSTRATION.......................................................................................217
1. LISTE DES ENCADRES.................................................................................................................. 218
2. LISTE DES FIGURES.................................................................................................................... 219
3. LISTE DES TABLEAUX................................................................................................................... 223
ANNEXE 1 - SUIVI DE LA MISE EN OEUVRE DES PROPOSITIONS POUR 2020.................................225
ANNEXE 2 - BILAN DES NEGOCIATIONS ENTRE L'UNCAM ET LES PROFESSIONNELS DE SANTE ....229 ANNEXE 3 - LA REMUNERATION SUR OBJECTIFS DE SANTE PUBLIQUE (ROSP) HUIT ANS APRES.249 ANNEXE 4 - CARTOGRAPHIE DES PATHOLOGIES ET DES DEPENSES : METHODE D'AFFECTATION DES DEPENSES AUX PATHOLOGIES, TRAITEMENTS ET EVENEMENTS DE SANTE DEVELOPPEE PAR LA 5Liste des propositions
Proposition 1 : Promouvoir la prescription de metformine par une nouvelle action d'accompagnement auprès des médecins
généralistesProposition 2 : Accompagner de manière ciblée les prescripteurs d'hypolipémiants sur la thématique du mésusage
Proposition 3 : Déployer la mise sous demande d'accord préalable des anti-PCSK9 afin de favoriser leur juste prescription
Proposition 4 : Améliorer le diagnostic de la dépression et sa prise en charge par un accompagnement des médecins sur la
prescription d'antidépresseursProposition 5 : Prévenir la désinsertion professionnelle par l'expérimentation des plateformes de services départementales
Proposition 6 : Développer des actions de maitrise médicalisée sur des examens de biologie ciblés, dans un cadre concerté avec
les médecins prescripteurs et les médecins biologistesProposition 7 : Engager une campagne de sensibilisation sur le bon usage de l'échographie cardiaque en pré-opératoire,
permettant d'aider les professionnels dans leur choix de prescriptionProposition 8 : Reprendre dès 2020 la démarche de déploiement régional des parcours de soins élaborés dans le cadre de " Ma
santé 2022 »Proposition 9 : Modéliser l'impact en santé et le potentiel économique de la mise en place des parcours pertinence (sur
l'insuffisance cardiaque)Proposition 10 : Poursuivre le déploiement des volets du programme d'accompagnement au retour à domicile, Prado, pour les
pathologies chroniques et les personnes âgées, et déployer un volet en sortie de SSRProposition 11 : Construire avec les représentants des gastro-entérologues une démarche d'amélioration de la qualité des
endoscopiesProposition 12 : Relancer une campagne de communication sur la lombalgie ainsi qu'une campagne d'accompagnement des
professionnels de santéProposition 13 : Contribuer au suivi et à la connaissance des impacts sanitaires de la crise et de ses conséquences en
partenariat avec les acteurs institutionnels et académiquesProposition 14 : Contribuer aux efforts de reprise d'activité pour rattraper le retard généré par le report des soins
Proposition 15 : Accélérer le déploiement des structures de l'exercice coordonné pluri-professionnel en favorisant l'essor des
initiativesProposition 16 : Poursuivre le déploiement de la télémédecine dans un cadre respectueux de la qualité de la prise en charge
Proposition 17 : Favoriser le développement et l'adoption d'outils médico-économiques pour appuyer les démarches de
prévention en lien avec santé publique FranceProposition 18 : Réfléchir à une potentielle extension de l'expérimentation " Mission retrouve ton cap »
Proposition 19 : Mettre en oeuvre progressivement le parcours de coordination renforcée des enfants de " 0-6 ans santé-
accueil-éducation » du Plan Priorité PréventionProposition 20 : Permettre la diffusion et la soutenabilité financière des thérapies géniques par la mise en place de contrats de
performance et un lissage de l'impact budgétaire sur plusieurs annéesProposition 21 : Accroitre la participation de l'Assurance Maladie aux coopérations européennes en matière de transparence des
produits de santéProposition 22 : Utiliser le cadre expérimental de l'article 51 de la LFSS 2018 dans un objectif cible de nouveau champ de droit
commun pour les dispositifs médicaux connectés 6Proposition 23 : Adapter les modalités de fixation des prix aux spécificités des dispositifs médicaux connectés dans le cadre de
la LPPProposition 24 : Rémunérer l'ensemble des créateurs de valeur via des rémunérations globales intégrant les dispositifs
médicaux connectésProposition 25 : Développer une approche fondée sur les données de vie réelle pour éclairer les décisions en matière de prise
en charge des dispositifs médicaux connectésProposition 26 : S'appuyer sur l'Espace Numérique de Santé (ENS) pour partager l'information sur les DMC
Proposition 27 : Accompagner l'évolution des indications des TAVI par une révision de leur tarif et à terme une intégration dans
le GHS 7Introduction
L'épidémie de COVID-19, encore active dans de nombreux pays, a durement touché notre pays et notre
système de santé. Cet évènement, inédit par son échelle, sa soudaineté et la gravité de ses conséquences,
nous a tendu un miroir dans lequel se reflétaient les forces et les fragilités de notre système de santé. Comme
tout évènement de cette ampleur, il appelle à une réflexion et à des évolutions dans l'organisation, la
gouvernance et le fonctionnement de notre système de santé.Publié chaque année depuis la loi d'août 2004 dans le cadre de la préparation de la loi de financement de la
sécurité sociale, le rapport de proposition de l'Assurance Maladie inscrit ses réflexions dans le temps long. Son
objet n'est pas de dresser un bilan ou une analyse à chaud d'évènements, aussi traumatiques soient-ils, à plus
forte raison lorsque ces évènements sont encore en train de se dérouler.L'épidémie de COVID-19 crée cependant une situation exceptionnelle qui a conduit l'Assurance Maladie à y
consacrer cette année une part importante de ses réflexions et du contenu de ce rapport. Comment, en effet,
développer une analyse et des propositions de court, moyen et long terme, sans tenir compte desconséquences de cette épidémie ? La pandémie de COVID-19 n'a bien souvent fait que renforcer des
problématiques sous-jacentes, bien connues pour certaines, moins visibles pour d'autres.Faire la part entre ces différents facteurs, tenter d'en analyser les ressorts et les mécanismes, tâcher, en
d'autres termes, d'apporter des éléments de diagnostic sur lesquels peuvent s'appuyer les décisions et actions
publiques, telle est l'ambition de ce travail.Il s'agit donc, dans la droite ligne de l'esprit des travaux qui sont exposés chaque année dans ce rapport, de
partager des constats, prenant appui sur des analyses et des travaux d'études menés par la CNAM ou par ses
partenaires, et de construire des propositions de régulation et/ou de gestion du risque. L'exercice est cette
année particulièrement délicat, et appelle à l'humilité et à la mesure, puisqu'il s'agit d'analyser un évènement
qui est encore présent, qui a touché la plupart des pays du Monde, et qui probablement s'inscrira dans la durée.
Cette épidémie nous rappelle qu'en dépit de la transition épidémiologique, phénomène décrivant le poids
majeur pris au cours du temps par les maladies chroniques au détriment des maladies et épisodes aigus, le
risque d'émergence de maladies infectieuses continue d'exister et peut constituer une menace mortelle.
A la lumière des données disponibles et notamment des travaux de la cartographie médicalisée présentés dans
ce rapport, ce sont bien les plus fragiles - personnes âgées, personnes vivant avec un handicap, malades
souffrant d'une ou plusieurs affections chroniques, populations financièrement et socialement précaires... - qui
sont le plus à risque de souffrir de formes graves de l'infection et de payer le plus lourd tribu à cette épidémie.
Rarement, l'idéal fondateur de la Sécurité Sociale d'un système solidaire qui protège chacune et chacun selon
son besoin aura paru plus adapté et pertinent. Et il a joué à plein, par exemple par la mise en place rapide et
efficace de dispositifs nouveaux d'arrêts de travail pour les personnes fragiles et d'indemnités journalières plus
favorables pour tous ou encore par la mise en place de prises en charge à 100 % pour de nombreux types de
soins.L'ensemble des acteurs du système de santé a fait preuve d'inventivité et d'une très grande réactivité, .Au
premier rang de ceux-ci, on trouve les professionnels de santé et les établissements de santé et médico-
sociaux, qui ont dû adapter leur organisation et leurs modes de fonctionnement dans un contexteparticulièrement difficile. Mais il ne faut pas oublier également l'engagement de l'ensemble de la population, de
la société civile et des régulateurs, Etat, collectivités locales, ARS et Assurance maladie. De nouvelles formes de
travail et de coopérations, voire d'alliances entre les acteurs ont été nouées rapidement et efficacement. De
nombreuses adaptations et simplifications des règles de financement ou de régulation ont été mises en oeuvre,
dont beaucoup ont vocation à demeurer à long terme. Ainsi, la téléconsultation a-t-elle connu une croissance
spectaculaire depuis le début de la crise, qui, en dépit d'une baisse logique depuis le déconfinement, montre
que ce mode de consultation fait désormais partie de la " trousse à instrument » de la médecine actuelle.
L'Assurance Maladie a elle-même contribué à cette réactivité par une mobilisation sans précédent, tant au
niveau local, régional que national, en étant aux cotés des assurés et des professionnels de santé, en particulier
des soins primaires, et en constituant l'épine dorsale du dispositif de traçage des cas, élément indispensable à
la stratégie de déconfinement et à la réaction en cas de reprise épidémique sur le territoire national.
8Ces constats ne doivent cependant pas masquer les points de faiblesse et les grandes difficultés qu'ont
rencontrés les acteurs du système de santé au cours de cette crise. La fragmentation de l'offre de soins entre la
ville et l'hôpital, entre le système de santé et le système médico-social et social est apparue comme un frein
dans beaucoup d'endroits. S'il existe des initiatives remarquables par leur ingéniosité et leur efficacité, la
construction d'organisations plus intégrées construisant des ponts entre ces différents secteurs, reste à l'échelle
nationale un chantier encore largement en devenir. La diminution massive et durable du recours aux soins
pendant le confinement, qui perdure encore dans de nombreux secteurs, a conduit à la constitution d'un retard
de prise en charge aux conséquences difficilement prévisibles à ce jour, mais qui vont s'inscrire dans la durée et
avoir un impact aussi bien sur l'état de santé de nos concitoyens que sur la régulation et le financement de
notre système de santé. La réponse à ces difficultés doit elle aussi s'inscrire dans la durée : construire les
organisations qui répondront à ces besoins nouveaux, les financer, trouver le juste équilibre entre la ville et
l'hôpital, favoriser l'émergence d'acteurs de la coordination et du lien entre les différents secteurs, tels sont les
objectifs qui doivent présider à des travaux, dont beaucoup ont déjà été entamés, comme autour de l'exercice
pluri-professionnel en ville et des CPTS et dont certains sont encore à construire.La construction de l'ONDAM est dans ce contexte un exercice délicat. A l'évidence, la fixation de son évolution
pour 2021 devra tenir compte de ces éléments et s'ajuster pour permettre une progression sensiblement plus
élevée que lors des années précédentes. Pour autant, la nécessité de poursuivre des actions de gestion du
risque et de maîtrise des dépenses de santé reste entière. D'une part, parce que l'épidémie de COVID-19 a eu
aussi une incidence sur les capacités de financement du système de santé sont à la baisse et qu'elles ne
permettront pas de financer une augmentation des dépenses à la hauteur de leur croissance " naturelle » sans
conduire à un creusement des déficits sociaux et à terme à une réduction de l'accès aux droits et aux soins.
D'autre part parce que cette croissance " naturelle » des dépenses de santé peut aussi résulter d'organisations
ou de parcours non pertinents ou non-qualitatifs, dont le poids, difficilement évaluable avec précision, est tout
sauf négligeable et appelle une action de régulation diversifiée et persévérante, dont la légitimité ne peut être
contestée dans un système de solidarité financé par les contributions de tous.Les mesures de maîtrise des dépenses, que le rapport détaille dans sa deuxième partie, s'inscrivent dans la
quotesdbs_dbs26.pdfusesText_32