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Service paide sociale adulte

Formulaire de demande

pour une personne de 60 ans et plus PIECES JUSTIFICATIVES À FOURNIR OBLIGATOIREMENT

2 exemplaires du formulaire)

union européenne, titre de séjour en cours de validité de son conjoint ou de son concubin Si le demandeur est propriétaire, usufruitier ou propriétaire indivis -ci soit dûment complété, daté et signé et que les justificatifs ci-dessus soient joints à la demande

PIECES COMPLEMENTAIRES

des caisses de retraite principale et complémentaires, salaires, allocations chômage) y compris les retraites et

différentes ressources provendu relevé Monsieur le Président du Conseil départemental Direction générale adjointe des solidarités

Boulevard de France

91012 Evry cedex

DOSSIER COMPLET

A RETOURNER

Page 2 sur 7

Renseignements obligatoires

Nom marital Nom marital

Nom de naissance Nom de naissance

Prénom(s) Prénom(s)

Né(e) le Né(e) le

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__

Situation familiale depuis le :

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ܆ Marié(e) ܆ Vie maritale ܆ Divorcé(e) ܆

܆ Pacsé(e) ܆ Célibataire ܆

N° de sécurité sociale N° de sécurité sociale |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__| |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__| Etes-vous retraité(e) ? ܆ Oui ܆ Non Etes-vous retraité(e) ? ܆ Oui ܆ Si oui, caisse de retraite principale Si oui, caisse de retraite principale

Demandeur

Conjoint(e), ou la personne vivant

maritalement

Représentant du demandeur

Le demandeur est-il sous tutelle ou curatelle ? ܆ Oui ܆ Non ܆

Nom du tuteur ou de ...........................................................................................................................

Adresse : ...................................................................................................................................................................

Numéros (obligatoire) Fixe : |__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__| Port. : |__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|

Courriel : ............................................................................ @ ...................................................................................

Personne à contacter pour le suivi du dossier

Nom : ................................................................. Prénom : .....................................................................................

Adresse : ...................................................................................................................................................................

Numéros (obligatoire) Fixe : |__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__| Port. : |__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|

Courriel : ............................................................................ @ ................................................................................

܆- Oui ܆

Lien de parenté : ............................................ si descendant, date de naissance : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

Page 3 sur 7

Renseigner les champs concernant votre situation

Situation 1 OU

Domicile du demandeur

Êtes-vous : ܆ Locataire ܆

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

܆ En foyer-logement ܆

N° et rue Code postal Commune

|__|__|__|__|__|

N° de téléphone

|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|

Merci de préciser celle-ci : ........................................................................................................................................

Situation 2 OU

Etablissement pour personnes âgées (Adresse actuelle du demandeur)

N° et rue Code postal Commune

|__|__|__|__|__|

N° de téléphone

|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

Situation 3

- Adresse actuelle du demandeur - (dans le cadre de la loi du 10/07/1989)

N° et rue Code postal Commune

|__|__|__|__|__|

N° de téléphone

|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|

Depuis le:

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Percevez- vous les allocations ou les prestations suivantes : (si oui : indiquez le montant mensuel et joindre le justificatif) ¾ Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) ܆ Oui ܆ ¾ Majoration pour tierce personne (MTP) .................................. ܆ Oui ܆ ¾ Prestation de compensation du handicap (PCH) ܆ Oui ܆ ¾ Aide-ménagère prise en charge par les caisses de retraite ܆ Oui ܆

¾ Aide- du Département ܆ Oui ܆

ser cette allocation au service prestataire ou ܆ Oui ܆ nominatifs me concernant à la caisse de retraite : ܆ Oui ܆ actitude des renseignements fournis,

Date :

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ou de son représentant :

Page 4 sur 7

Partie du dossier facultative

et de carte de stationnement

Classés en GIR 1 et 2

Votre (vos) demande(s) concerne(nt) :

܆ 1er demande ܆

܆ Renouvellement ܆

܆ En cours ܆

Si votre degré de dépendance est évalué en GIR 1 ou 2

Si votre degré de dépendance est évalué en GIR 3, 4, 5 ou 6, cette demande ne sera pas transmise à la MDPHE.

nri Rochefort 91 000 EVRY) ou sur le site internet www.essonne.fr . Renseigner les champs concernant les proches aidants du demandeur -être le conjoint, le partenaire avec qui la personne âgée en perte entretenant avec elle des liens étroits et stables comme un voisin ou un ami.

Un professionnel médico-

proches aidants qui apportent son aide pour une partie ou la totalité des actes de la vie quotidienne de manière régulière et à titre non

professionnel. Cette partie vise à apporter des premières informations sur le proche aidant

N° et rue Code postal Commune

|__|__|__|__|__|

Né(e) le Lien de parenté ou autre

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

Numéros (obligatoire) Fixe :

|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|

Port. :

|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|

Courriel : .................................................................................... @ ...........................................................................

(Ex : courses, accompagnement pour les déplacements extérieurs) Durée et périodicité approximatives de cette aide pour une journée, une semaine ou un mois (selon ce qui vous paraît le plus pertinent) Dispositions relatives à la loi du 6 janvier 1978 modifiée en 2004

Les traitements relatifs à cette demande sont informatisés. Ils sont donc soumis aux dispositions de la loi " Informatique et Libertés »

n°78-17 du 6 janvier 1978 qui protège les droits et libertés individuels. informées que :

1) Les destinataires des informations collectées sont exclusivement les administrations et organismes habilités à connaître des

2) ives

stockées ou traitées informatiquement. Monsieur le Président du Conseil départemental Direction générale adjointe des solidarités Dire

Boulevard de France - 91012 EVRY Cedex

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Le GIR (Groupe Iso Ressources)

détermine le degré de dépendance

Un professionnel médico-social du Conseil départemental se rend au domicile de la personne âgée

En fonction de son degré de dépendance, la personne âgée est rattachée à un groupe iso-ressources

(GIR). GIR 1 nécessaire.

GIR 2 e déplacer

mais dont les facultés mentales ne sont pas totalement altérées et à celles qui, à

GIR 3 aides

quotidiennes importantes pour préserver leur autonomie. GIR 4 ponctuelle. GIR 6 actes de la vie courante.

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CERTIFICAT MEDICAL A COMPLETER PAR LE MEDECIN TRAITANT

A DOMICILE

Nom Prénom(s)

Commune de résidence Né(e) le

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

Poids :

Taille :

ATCD médicaux (y compris psychiatriques):

ATCD chirurgicaux :

Traitement en cours :

Le traitement est pris de façon :

܆ Autonome ܆ P ܆

Vue : ܆ Normale ܆ Corrigée ܆

Audition : ܆ normale ܆Surdité appareillée ܆ Réponse adaptée aux questions : ܆ Oui ܆ Bonne capacité de raisonnement : ܆ Oui ܆

Bonne capacité de jugement : ܆ Oui ܆

Cohérence

Page 7 sur 7

܆ Bien orientée ܆

܆ Troubles mineurs ܆

܆ Troubles majeurs ܆

mention(s) utile(s))

܆oui ܆

܆ Oui ܆ Non ܆Oui ܆

܆ Sonde urinaire* ܆ Vide sa poche seul(e)* ܆ Stomie* ܆ *cocher si " oui » Votre appréciation gpatient et sur son maintien à domicile :

A la date du :

|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

Orientation dans le temps

Déplacement dans le domicile

Alimentation

Incontinence urinaire

Incontinence fécale

Certificat complété par (apposez votre

cachet) :

Signature :

quotesdbs_dbs17.pdfusesText_23