Vous ouvrez droit l'allocation supplémentaire d'invalidité auprès de la Cavimac aux conditions suivantes : • ne pas avoir atteint l'âge légal de départ à la retraite (
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▫ disposer de ressources annuelles comportant celles du conjoint, concubin(e) ou partenaire PACS, (et y compris le montant de l'allocation) inférieures à une
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Vous ouvrez droit l'allocation supplémentaire d'invalidité auprès de la Cavimac aux conditions suivantes : • ne pas avoir atteint l'âge légal de départ à la retraite (
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Demande d'allocation
supplémentaire d'invaliditéCette notice a été réalisée pour vous aider à compléter votre demandePour nous contacter :
Vous désirez des informations complémentaires,Vous souhaitez nous rencontrer,appelez-nous au
connectez-vous sur le site www..frcerfaȱRéf. S 5183a -
/201 Demande d'allocation supplémentaire d'invalidité cerfa IIRéf. S 5183a -
/201Informations pratiques Vous
Votre déclaration de ressourcesVous devez nous faire connaître les ressources dont votre ménage di
spose mois par mois, pour les 3 derniers mois précédant votre demande.Par exemple, si vous déposez votre demande en
201, vous devez indiquer
les ressources de votre ménage
des mois de , et 201. période de 12 mois. Demande d'allocation supplémentaire d'invalidité cerfa Demande d'allocation supplémentaire d'invalidité cerfaImprim
provisoire IIIRéf. S 5183a -
/201Les informations ci-dessous vous sont données pour vous aider à compléter les pages 2, 3 et 4 de
votre demande. La numérotation renvoie aux différentes rubriques selon la nature de vos ressources. jGpFODUHUOHV 23les indemnités versées par la caisse d"assurance maladie
4 les indemnités versées par Pôle emploi 5 et6 les pensions, retraites, rentes, tous régimes de base et complémentaires, personnelles et
de réversion (y compris la majoration de pension de réversion)Vous devez déclarer pour vous et/ou votre conjoint(e), partenaire de pacs ou concubin(e), les prestations
- du régime général de sécurité sociale ; - des régimes de retraite de non salariés (artisans, commerçants , industriels, professions libérales) ; - des régimes étrangers même si la prestation qui vous est due ne vous est pas versée ; - des organisations internationales ;ainsi que les pensions d"invalidité, les rentes d"accident du travail, les pensions de veuves de guerre,
etc. Pour les demandes encore à l"étude, inscrivez " en cours » dans la colonne " montant ».7les allocations diverses : l'allocation spéciale vieillesse, l'allocation amiante, le revenu de solidarité
8les autres revenusWHOVTXHOHVSUHVWDWLRQVFRPSHQVDWRLUHVVXLWHjXQGLYRUFHUHQWHVYLDJqUHV
obtenues à titre personnelle issues d"un contrat d"assurance vie ou d"une vente en viager, revenus
de la mise en gérance d"un commerce ou d"un fonds artisanal, avantages en nature (si cesavantages en nature vous sont versés sous la forme d"une indemnité compensatrice, précisez son
montant), etc. biens immobiliers. Il en est de même des revenus des biens mobiliers. 9 et les biens immobiliers : ce sont notamment les maisons, appartements, immeubles et terrains-Si les biens sont indivis, en copropriété, en nue-propriété ou en usufruit, indiquez la valeur totale
du bien, votre part et/ou celle de votre conjoint(e), partenaire de pa cs ou concubin(e). -Si vous et/ou votre conjoint(e), partenaire de pacs ou concubin(e) êtes commerçant(es) ou précisez la valeur du fonds et, le cas échéant, la valeur des m urs.et les biens mobiliers : dont vous et/ou votre conjoint(e), partenaire de pacs ou concubin(e), êtes
propriétaire(s) ou avez l"usufruit ou avez fait donation. Ce sont principalement des placementsd"argent, d"actions ou d"avoirs tels que les Sicav, bons du trésor, assurance vie (valeur de rachat),
titres, actions, obligations, indemnités de départ attribuées à certains artisans, commerç
ants et IVRéf. S 5183a -
/201 Demande d'allocation supplémentaire d'invalidité cerfa à la même date que votre retraite si vous déposez cette demande en même temps que votre au 1 er jour du mois qui suit la date de réception de votre demande d"allocation dans les autres cas. vous et, le cas échéant, votre conjoint, partenaire de pacs ou con cubin(e), pouvez prétendre. Nous vous paierons votre allocation en même temps que votre retraite.Son montant sera fonction de vos ressources.
ressources ou de votre situation familiale. Sachez que l'allocation supplémentaire d'invalidité ne peut
vous être servie que jusqu'à .3 mois avant
Important : l'allocation supplémentaire d'invalidité est une prestation non contributive, c'est-à-dire sans
rapport avec les cotisations versées par l'assuré à son ré gime de retraite. Il s'agit d'une aide. ce titre, nous récupérons les sommes payées sur la partie des successions dépassant39 000 . C'est
pourquoi, nous demanderons en garantie l'inscription d'une hypothèque si la valeur de vos biens Vous devez présenter l'original ou fournir une photocopie lisible d e : votre dernier avis d"impôt sur le revenu et, si vous vivez en conc ubinage, une photocopie dudernier avis d"impôt de votre concubin(e) ou le cas échéant, de votre partenaire de pacs en cas de
déclaration de revenus séparée ; TXHquittances de loyer, factures d"eau, de gaz, d"électricité, de téléphone, attestation du maire, etc.
Sachez que nous serons amenés à contrôler régulièrement la réalité de votre résidence en France ;
votre titre de séjour et/ou celui de votre conjoint(e), si vous résidez en France et si vous ou votre
conjoint(e) êtes de nationalité étrangère sauf si vous êtes ressortis sant(s) de l"Union européenne*, de l"Islande, du Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse. *Liste des pays de l'Union européenneAllemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie,
Irlande, Italie, Lettonie, Lituan
ie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède. Aides diverses sous certaines conditionsPour nous contacter :
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connectez-vous sur le site www..frRéf. S 5183a - /2011
Demande d'allocation supplémentaire d'invalidité (Art. L.815.24 et suivants du code de la sécurité sociale) cerfa Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.Vous-même
Madame
Monsieur
Votre nom de famille
(de naissance) : Votre nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu - Exemple : nom du ou de la conjointe) : Vos prénoms (soulignez votre prénom courant) :Votre date de naissance :
Votre nationalité
Commune de naissance :
Département :
Pays :
indiquez l'arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)Téléphone
ou (pour nous permettre de vous contacter en cas de nécessité)Votre adresse :
Code postal :
Commune
Pays :
Votre adresse mèl :
Votre n° de sécurité sociale :
Votre situation de famille
Célibataire
Marié(e)
Pacsé(e)
En concubinage
Divorcé(e)
Séparé(e)
Veuf(ve)
Depuis le
Depuis le
Votre conjoint(e) ou partenaire de pacs ou concubin(e)Son nom de famille
de naissance) : Son nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu - Exemple : nom du ou de la conjointe) :Ses prénoms (soulignez le prénom courant) :
Sa date de naissance :
Sa nationalité
Commune de naissance :
Département :
Pays :
indiquez l'arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)Son n° de sécurité sociale :
Partie réservée à votre caisse de retraite 1 re intervention le demande délivrée le réception le Demande d'allocation supplémentaire d'invalidité (Art. L.815.24 et suivants du code de la sécurité sociale) cerfa 2Réf. S 5183a -
/201 Avant de compléter votre déclaration, lisez attentivement les infor mations dans la notice. Vos revenus perçus en France et/ou dans un autre pays pour les 3 derniers mois précédant votre demande (y compris ceux versés par une organisation internationale). Inscrivez, ci-dessous, le montant brut de vos ressources.Mois deMois deMois dePrécisez les 3 derniers mois concernés
1Salaires et/ou gains assimilés...........................€
2Revenus professionnels non salariaux retenus par
3 Indemnités versées par votre caisse d'assurance maladie...........................€4Allocations chômage, préretraite...........................€
5Pensions, retraites, rentes personnelles* et de réversion* (y compris la majoration de pension de réversion)
Indiquez les noms et adresses des organismes, vos références et la date d'attribution. 6 Retraites complémentaires personnelles* et de réversion* Indiquez les noms et adresses des organismes, vos références et la date d'attribution. 7Allocations*
Indiquez la nature, les noms et adresses des organismes, vos référ ences. 8 Autres revenus (rentes viagères, avantages en nature, pension alimentaire, revenu de la mise en gérance d'un commerce) précisez : *dont vous êtes titulaire ou avez fait la demande. Demande d'allocation supplémentaire d'invalidité (Art. L.815.24 et suivants du code de la sécurité sociale) cerfaImprim
provisoire 3Réf. S 5183a -
/201 Demande d'allocation supplémentaire d'invalidité (Art. L.815.24 et suivants du code de la sécurité sociale) cerfa Les revenus perçus par votre conjoint(e), partenaire de pacs ou concubin(e), en France et/ou dans un autre pays, pour les 3 derniers mois précédant votre demande. (y compris ceux versés par une organisation internationale). Inscrivez, ci-dessous, le montant brut de vos ressources.Mois deMois deMois dePrécisez les 3 derniers mois concernés
1Salaires et/ou gains assimilés............................€
2Revenus professionnels non salariaux retenus par
3 Indemnités versées par sa caisse d'assurance maladie............................4Allocations chômage, préretraite............................€
5Pensions, retraites, rentes personnelles* et de réversion* (y compris la majoration de pension de réversion)
Indiquez les noms et adresses des organismes, ses références et la date d'attribution. 6 Retraites complémentaires personnelles* et de réversion* Indiquez les noms et adresses des organismes, ses références et la date d'attribution. 7Allocations*
Indiquez la nature, les noms et adresses des organismes, ses référ ences. 8 Autres revenus (rentes viagères, avantages en nature, pension alimentaire, revenu de la mise en gérance d'un commerce) précisez : dont votre conjoint(e), partenaire de pacs ou concubin(e) est titula ire ou a fait la demande. 4Réf. S 5183a -
/201 Demande d'allocation supplémentaire d'invalidité (Art. L.815.24 et suivants du code de la sécurité sociale) cerfa Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.Vos biens et, si vous vivez en couple, les biens de votre conjoint(e) ou partenaire de pacs ou concubin(e)
en France et/ou dans un autre pays. Avez-vous et/ou votre conjoint(e), partenaire de pacs, concubin(e), d es biens mobiliers et/ou immobiliers en France et/ou dans un autre pays ? Oui complétez ci-après. Non passez directement au point 11. 9 Biens immobiliers : maisons, appartements, terrains, commerces, etc. Précisez s'il y a lieu indivis, nue-propriété ou usufruit. Précisez la nature du bien déclaré :Adresse de chaque bien déclaréValeur actuelle personnel commun au ménage de votre conjoint(e), partenaire de pacs, concubin(e) Habitez-vous la maison dont vous et/ou votre conjoint(e), partenaire d e pacs, concubin(e) êtes propriétaire(s) ? Oui Non En louez-vous une partie ? Oui NonSi oui, valeur actuelle de la partie louée................... 10 Biens mobiliers : titres, actions, obligations, capitaux d'assurance vie/décès, etc. Précisez la nature du bien déclaré :Valeur actuelle personnel commun au ménage de votre conjoint(e), partenaire de pacs, concubin(e) 11 Biens immobiliers ou mobiliers dont il a été fait donation depuis moins de 10 ans (à l'exclusion de votre habitation principale)