DOSSIER DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE CHANGEMENT DE RESIDENCE ET DE DEMENAGEMENT (Exécution des prescriptions du
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DOSSIER DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE CHANGEMENT DE RESIDENCE ET DE DEMENAGEMENT (Exécution des prescriptions du
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FRAIS de CHANGEMENT de RESIDENCE en METROPOLE Dossier / Notice explicative / Pièces Justificatives Décret n°90-437 du 28 mai 1990 Modifié par le
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13 mar 2014 · relatifs à la prise en charge des frais de changement de résidence administrative une note plus détaillée sur la procédure ainsi que le dossier de demande Itinéraire MAPPY - le plus court des 2 trajets sera remboursé
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indemnité de déménagement et s'il s'agit de la 1ère demande de mutation dans le corps : le délai est ramené à 3 ans • si l'agent n'a pas bénéficié de frais de changement de résidence lors de sa le remboursement des frais engagés pour le transport des personnes : photocopier votre dossier avant de le signer)
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déménagement (ICR = Indemnité de Changement de Résidence) s'il s'agit de la 1ère demande de mutation dans le corps : le délai est ramené à 3 ans Le remboursement des frais engagés pour le transport des personnes : Pour des un état original dûment complété et signé (pensez à photocopier votre dossier
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La prise en charge des frais de changement de résidence comporte selon l' article 24 soit au remboursement des frais de transport des bagages pour l' agent qui bénéficie d'un ou 5 ans) lorsque le changement de résidence résulte de la demande de l'agent du déménagement, certificat de scolarité des enfants
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Le changement de résidence est-il consécutif : ❑ Une mutation sur demande est fonctionnaire de l'Education Nationale, il doit constituer son propre dossier ci-dessus mentionnés et demande le remboursement à mon profit des frais précisant s'il a ou non pris en charge vos frais de déménagement et ceux des
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Le changement de résidence est-il consécutif : ❑ Une mutation sur demande est fonctionnaire de l'Education Nationale, il doit constituer son propre dossier je demande le bénéfice de l'indemnité forfaitaire de déménagement pour moi seul ci-dessus mentionnés et demande le remboursement à mon profit des frais
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de changement de résidence pour le parcours le plus court entre votre ancienne et (demande d'ouverture des droits au remboursement des frais de changement de intéressés devront impérativement solliciter un dossier directement auprès de la division résidence administrative pour effectuer leur déménagement
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Division des Affaires Financières
Changement de résidence
Viviane BRUGIERE
Téléphone : 04.73.99.30.93
Jacqueline MARCHEIX
Téléphone : 04.73.99.30.95
3 avenue Vercingétorix
63033 Clermont-Ferrand
cedex 1 Muté par suite : (mettre une croix dans les cases qui vous concernent)Ο 1) d"une fermeture de poste
Ο 2) d"une mutation pour pourvoir un emploi vacant pour lequel aucune candidature n"a été présentée
Ο 3) d"une mutation après 5 années de service dans le poste précédent Ο 4) d"une mutation après 3 années de service (première mutation dans le corps) Ο 5) d"une mutation motivée par la réunion de conjoints fonctionnairesΟ 6) d"une mutation liée à une nomination ou à une promotion dans un corps, grade ou emploi hiérarchiquement
supérieurΟ 7) autres cas
Ancienne résidence :----------------------------------------------- Nouvelle résidence :------------------------------------------------
(administrative) (administrative)Date de nomination dans l"ancien poste :--------------------- Date d"installation dans le nouveau poste :-------------------
SITUATION DE FAMILLE : Ο Célibataire Ο Marié(e) Ο Pacs Ο Concubin(s) Ο Veuf(ve) Ο Divorcé(e) Ο Séparé(e)
Profession du conjoint, du concubin, du partenaire Pacs (les 12 mois précédant le changement de résidence administrative) :
ENFANTS A CHARGE AU SENS DE LA LEGISLATION SUR LES PRESTATIONS FAMILIALESNom et prénom Date de naissance Situation
ASCENDANTS A CHARGE VIVANT ORDINAIREMENT SOUS LE TOIT DE L"AGENT, CHEF DE FAMILLENom et prénom Date de naissance Observations
DOSSIER DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS
DE CHANGEMENT DE RESIDENCE ET DE DEMENAGEMENT
(Exécution des prescriptions du Titre III du décret n° 90-437 du 28.05.1990)A FOURNIR EN DOUBLE EXEMPLAIRE
N° NUMEN :----------------------------------------------------------------------- Nom :-------------------------------------------------------------------------------- Prénom :---------------------------------------------------------------------------- N° de sécurité sociale :-------------------------------------------- Clé :------- Nom (de jeune fille) :------------------------------------------------------------- Date de naissance :-------------------------------------------------------------- Grade :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FRAIS DE TRANSPORT DES PERSONNES---------------------------------------
a) Transports publics (frais réels)Réduction en %
Sur le tarif normal Chemin de fer Autocar Observations AgentConjoint
Enfants à charge
Ascendants
b) Voiture automobile personnelleDistance kilométrique par la route entre l"ancien et le nouveau poste : ----------------------------------------------------------
(Source Via Michelin : distance la plus courte)Puissance fiscale de la voiture :-----------------------------------------(joindre la photocopie de la carte grise du véhicule)
-------------------------------------------------------ATTESTATION DE RESIDENCE----------------------------------------------
Je soussigné(e) Nom, Prénom :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fonction :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
atteste sur l"honneur- avoir pris mes fonctions à la date du :-----------------------------------------------------------------------------------------
- que moi-même et les membres de ma famille se composant de : -----------------------------------------------------
- mon conjoint (nom et prénom) :---------------------------------------------------------------------------------------
- mes enfants (nom et prénom) :---------------------------------------------------------------------------------------
avons effectivement changé de résidence familiale à la date du :------------------------------------------------------------------
Ancienne résidence familiale :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nouvelle résidence familiale :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
m"engage à fournir dans un délai d"un an à compter de la date de changement de résidence administrative et sur
demande de l"Administration, la preuve que chaque membre de ma famille ouvrant droit à l"indemnité a effectué le
changement de résidence, faute de quoi je devrai, à l"expiration de ce délai, reverser au Trésor la somme perçue
à tort.
A ------------------------------------------, le ------------------------------------- (signature)Le droit à la prise en charge des frais de changement de résidence est ouvert aux agents remplissant les
conditions définies par le décret n° 90-437 du 28 mai 1990.LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A LA DEMANDE DE FRAIS DE CHANGEMENT DE RESIDENCE A JOINDRE EN DOUBLE EXEMPLAIRE
?la fiche de renseignement ci-jointe à remplir, dater et signer?l"arrêté de mutation précisant les droits à indemnité pour changement de résidence
?un relevé d"identité bancaire ou postal ?le procès-verbal d"installation dans la nouvelle résidence administrative ?un justificatif de domicile concernant votre ancienne résidence familiale ?un justificatif de domicile concernant votre nouvelle résidence familialeSelon votre situation familiale, il convient également de fournir les pièces énumérées ci-après :
?une copie du livret de famille ou un certificat de concubinage ou de PACS ?en cas de divorce, une copie du jugement de divorce vous confiant la garde de vos enfantsou un extrait de l"acte d"enregistrement de la convention effectué auprès du greffe du tribunal
d"instance ?une copie du plus récent avis d"imposition relatif au ménage, au partenaire de PACS ou au concubin ?une attestation de l"employeur du conjoint, du concubin ou du partenaire de PACS certifiant qu"il n"a pas pris ni ne prendra en charge les frais de changement de résidence de la famille (ci-jointe, à compléter)?un certificat de scolarité par enfant de plus de 16 ans ou une copie de la carte d"étudiant ou
de lycéen ?un certificat médical ou une photocopie de la carte d"invalidité pour les enfants infirmes ?une photocopie de la carte grise du véhicule ou les billets de train originaux?en cas de logement concédé par nécessité absolue de service ou d"un logement meublé fourni
par l"Administration, une attestation de votre service de gestion certifiant que vous avez libéré
ou le cas échéant, que vous occupez ce logementN.B. - Le paiement de l"indemnité forfaitaire est effectué sur demande présentée par le bénéficiaire dans le délai de 12 mois
au plus tard, à peine de forclusion, à compter de la date du changement de résidence administrative (article 49 du décret
n° 90-437 du 28 mai 1990).---------------------------------------------CADRE RESERVE A L"ADMINISTRATION------------------------------------------
INDEMNITE FORFAITAIRE DE DEMENAGEMENTINDEMNITE FORFAITAIRE DE DEMENAGEMENTINDEMNITE FORFAITAIRE DE DEMENAGEMENTINDEMNITE FORFAITAIRE DE DEMENAGEMENT
Indemnité kilométrique : ------------------------------------------ km à : --------------------------- = ---------------------------------- ?
Volume du mobilier fixé forfaitairement (arrêté du 26 novembre 2001) - Agent : -------------------------------------------------------------------------------------- - Conjoint :------------------------------------------------------------------------------------ - Enfants :------------------------------------------------------------------------------------- - TOTAL :-------------------------------------------------------------------------------------Distance = -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
D X V = ---------------------------------- Km X--------------------------------- M3 = ---------------------------------
Indemnité = ---------------------------- ? + (------------------------ X --------------------- ) = -----------------------
taux produit VD Abattement 20 % : -------------------------------------------- Majoration 20 % : ---------------------------------------------A PAYER :
R E C A P I T U L A T I O N
Article
Mesure
Arrêté le présent état à la somme de : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
A Clermont-Ferrand, le ------------------------------------------ 200 Frais de transportAbattement
Ou majoration A payerPersonnes
Mobilier
TotalDivision des Affaires Financières
Changement de résidence
Je soussigné(e), M. .................................................. employeur de : Madame, Monsieur ...................................................... (rayer la mention inutile) certifie : ne pas prendre en charge prendre en charge les frais de déménagement de ce(cette) dernier(e),les frais de déménagement de son conjoint et de sa famille, consécutifs au changement de résidence
administrative de Monsieur, Madame............................................................ au 1 er septembre 2......... Fait à ........................, le .............................