pdf FORMULAIRE DE DIRECTIVES ANTICIPEES - Ministère de la Santé PDF fomulaire_de_directives_anticipees_valide_en

Référence : HAS LES DIRECTIVES ANTICIPEES FORMULAIRE DE DIRECTIVES ANTICIPEES Je rédige ces directives anticipées au cas où je ne seais plus en mesue d’expime mes souhaits et ma volonté sur ce qui est important à mes yeux du fait d’une maladie gave ou au moment de la fin de ma vie

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Validé lors du CIAP du 9 Novembre 2016

Référence : HAS LES DIRECTIVES ANTICIPEES

FORMULAIRE DE DIRECTIVES ANTICIPEES

ma volonté sur ce qui est important à mes yeux, du fait d'une maladie graǀe ou au moment de la fin

de ma vie. Formulaire conservé chez moi : oui ܆ non ܆

Remis à :

- autre personne :

Nom : Prénom : Qualité :

CE QUE VOUS VIVEZ :

Ce qui est important pour moi, pour ma vie, ce qui a de la valeur pour moi (convictions religieuses...) :

Ce que je redoute plus que tout (souffrance, rejet, solitude, handicap...) : (mon histoire médicale, mon état de santé actuel, ma situation familiale et sociale...) :

ci-aǀant sont bien l'eǆpression de la ǀolontĠ libre et ĠclairĠe de : ....................................................

VOS DIRECTIVES, CE QUE VOUS SOUHAITEZ :

1- Voulez-vous vous exprimer concernant les traitements et/ou les situations de maintien artificiel de

de prolonger la vie artificiellement :

3- Envisagez-vous la fin de votre vie à votre domicile ou en secteur hospitalier ?

4- Avez-vous échangé avec votre famille / entourage sur ce sujet ?

MES AUTRES DIRECTIVES :

Mes autres souhaits (exemple: accompagnement de ma famille, lieu où je souhaite finir ma vie,...)