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PRÉFET DES PYRÉNÉES-ATLANTIQUES
FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS (annexe 1)
Nom :Prénom :
Situation professionnelle :
Sexe : □ Féminin□ Masculin
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Département ou Pays de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Numéro de téléphone (obligatoire) :
Courriel :
Numéro, date et lieu d'obtention du PSE 1, ou d'un titre équivalent : Organisme ou association ayant préparé le candidat (obligatoire) :Diplômes et brevets sportifs détenus :
Diplômes scolaires et universitaires :
Date :
Signature du candidatSignature du représentant légal pour les mineurs 1/2CADRE RÉSERVÉ Á L'ADMINISTRATION
Dossier reçu le :
Observations :
Examen du :
Composition du dossier d'inscription pour un examen initial□ La fiche de renseignements administratifs (annexe 1), dûment complétée et signée par le candidat (et son
représentant légal le cas échéant) ;□ Une demande écrite du candidat sollicitant son inscription à l'examen, adressée à Monsieur le Préfet des Pyrénées-
Atlantiques ;
□ Pour les mineurs âgés de 17 ans au moins, une autorisation rédigée et signée par la personne ou l'institution
investie de l'autorité parentale ou du droit de garde ; □ Une copie de l'ordonnance du juge des tutelles pour les mineurs émancipés ;□ Une copie du certificat de compétences de secouriste du candidat - premiers secours en équipe de niveau 1 (PSE
1) ou un titre équivalent ;
□ Un justificatif attestant du maintien des compétences de secouriste du candidat (formation continue annuelle), en
application des dispositions de l'arrêté du 27 août 2007 modifié ; □ Un certificat médical datant de moins de trois mois conforme au modèle (annexe 2) ; □ Une photocopie lisible d'une pièce d'identité en cours de validité ;□ Pour les candidats ayant suivi leur formation dans un autre département, une attestation d'assiduité à la
formation et une lettre expliquant une inscription hors du département du lieu de résidence. Composition du dossier d'inscription pour la vérification de maintien des acquis (recyclage)□ La fiche de renseignements administratifs (annexe 1), dûment complétée et signée par le candidat (et son
représentant légal le cas échéant) ;□ Une demande écrite du candidat sollicitant son inscription à l'examen, adressée à Monsieur le Préfet des Pyrénées-
Atlantiques ;
□ Une copie du diplôme du BNSSA et de l'attestation du dernier recyclage quinquennal ;□ Une copie du certificat de compétences de secouriste du candidat - premiers secours en équipe de niveau 1 (PSE
1) ou un titre équivalent ;
□ Un justificatif attestant du maintien des compétences de secouriste du candidat (formation continue annuelle), en
application des dispositions de l'arrêté du 27 août 2007 modifié ; □ Un certificat médical datant de moins de trois mois conforme au modèle (annexe 2) ; □ Une photocopie lisible d'une pièce d'identité en cours de validité ; 2/2quotesdbs_dbs27.pdfusesText_33