SÉMIOLOGIE DE LA GROSSESSE Cours IFSI – Première année Dr Cécile CHOUX-SAMSON, Dr Mathilde CAVALIERI 07/11/2019
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SÉMIOLOGIE DE LA GROSSESSE Cours IFSI – Première année Dr Cécile CHOUX-SAMSON, Dr Mathilde CAVALIERI 07/11/2019
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SÉMIOLOGIE DE LA GROSSESSECours IFSI - Première annéeDr Cécile CHOUX-SAMSON, Dr Mathilde CAVALIERI07/11/2019
I. PHYSIOLOGIE de la grossesse•Production abondante de béta-hCG, progestérone et oestrogènes•Béta-hCG
: sécrétée par syncytiotrophoblaste dès la fécondation, transformation du corps jaune cyclique en CJ gravidique => produit progestérone et oestradiol 7 à 8 semaines avant que le placenta prenne le relais •Progestérone : diminue tonus utérin, tonus estomac, motilité intestinale, tonus vaculaire •OEstrogènes : augmentent circulation sanguine utéro-placentaire, modifications muscles lisses utérinsII. Diagnostic positif de grossesse•Clinique: Aménorrhée, signes sympathiques de grossesse (ex: nausées, vomissements, mastodynies...
ATTENTION:
non systématiques et disparition au 4 emois)•Biologique: BHCG>5•Echographique: Endomètre gravide, apparition d'un SGIU d'une VV •
d'un embryon d'une AC+ (vers 6-7 SA)III. SUIVI DE LA GROSSESSE•Pendant la grossesse : cs 3emois, 4e, 5e, 6e, 7e, 8e, 9e+ 6-8 sempost-
partum•Datation en "Semaines d'aménorrhées
•En France, 9 mois de grossesse= 41SA = terme•1 consultation d'anesthésie (8emois)•3 échographies (datation + morphologie + croissance ):
-11-13+6SA (détermination définitive de la date de début de grossesse + proposition dépistage T21) -20-25SA -30-35 SA -+/- une écho de datation au 1 ertrimestreII. SUIVI DE LA GROSSESSE1)
Examen clinique:
-Déclaration de la grossesse lors de la 1èreconsultation-Interrogatoire : symptômes? contractions, MAF, SFHTA (céphalées, phosphènes, acouphènes, OMI), prurit, SFU-Signes généraux : pouls, TA, température-Signes physiques : examen des seins, +/- examen au spéculum, poids (+500g /mois au 1erT, +1kg/mois au T2, +2kg/mois au T3), HU
(16cm à 20SA + 1cm/sem jusqu'à 32SA + 0,5cm/sem jusqu'à 41SA), TV (description du col utérin: long, postérieur, fermé, tonique, présentation), bruits du coeur b)Examens biologiques:
+/-: HGPO si facteurs de risque (dépistage diabète gestationnel), génotypage rhésus foetal pour patientes rhésus neg b)Electrocardiotocographie :
III. PATHOLOGIES DE LA GROSSESSE
1)Grossesse extra-utérine
•Interrogatoire : -Hémorragies T1 peu abondantes, noirâtres. -Douleurs pelviennes latéralisées, sourdes, avec des accès plus intenses. •Examen clinique : -Utérus moins gros qu'attendu, col tonique et ferme, masse latéro-utérine douloureuse -Douleurs provoquées dans un cul-de-sac latéral, dans le Douglas ou à la mobilisation utérine. •Béta-hCG plasmatiques quantitatifs : cinétique perturbée •Echographie EV : -Vacuité utérine et béta-HCG>1500 UI -Masse latéro-utérine, inconstante, plus ou moins caractéristique : sac ovulaire typique avec embryon et activité cardiaque, image en cocarde (10 à 20 mm) avec couronne échogène (trophoblaste) et centre clair, masse hétérogène non spécifique. -Epanchement dans le Douglas. 2)Fausse-couche
Interrogatoire :
-Disparition récente des signes sympathiques de grossesse. -Hémorragies franches, sang rouge, caillots, débris. -Douleurs pelviennes médianes, intermittentes, à type de contractions •Excl : -Col utérin mou, +/- ouvert -culs-de-sac sont libres -mobilisation utérine indolore. •Echographie : -Sac ovulaire intra-utérin bien visible avec couronne trophoblastique échogène -anormal : embryon sans activité cardiaque ou oeuf clair (sans embryon), souvent aplati, à contours irréguliers, plus petit que ne le voudrait l'AG 3) MAP •Définition : association de modifications cervicales + contractionsutérines régulières et douloureuses entre 22 et 37 SA•Traitement :repos, tocolyse, corticothérapie pour maturation
pulmonaire foetale 4)Hypertension artérielle (HTA) gravidique
•Définition : PA systolique ≥ 140 mmHg et/ou PA diastolique ≥ 90mmHg à partir de 20 SA•Sévère si PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg•NB: prise de la TA à plusieurs reprises, au repos, brassard adapté
à la morphologie de la patiente
5)Prééclampsie
•Définition : Association d'une HTA et d'une protéinurie pathologique (>0,3 g/24 heures)6)Diabète gestationnel
•Définition :le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable,débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse.•Risque pour l'enfant : macrosomie, hypoglycémie néonatale, DT2•Risque pour la mère : césarienne, DT2, lésions périnéales•Nécessité d'un suivi et d'un équilibre des glycémies pdt la grossesse
7) MTR à terme:-modifications cervicales (début de travail?)-placenta bas inséré?-HRP?-Hémorragie de Benckiser (rare++)
7)Petits maux de la grossessea)
Vomissements gravidiques
-50 à 90% des F enceintes-Souvent résolutifs vers 12 SA, persistent rarement après 20 SA-Cause : génétique (mère), hCG = TSH-like, psychosocial-PEC : si perte >5% du poids du corps ou incapable de boire
>500mL/24h ou déshydratation => urgences gynéco-Sinon : gingembre en gélules (Maternov nausées 2.0.2),
doxylamine (Donormyl 0.0.15mg), +/- métoclopramide (Primpéran 10.10.10 mg), acupuncture b)Douleurs ligamentaires
•Écartement des os du bassin•Relaxine•Ttt : magnésium, ceinture physiomat, osteo,
yoga, haptonomie, kiné, activité aquatiques c)Pyrosis
-" remontées acides »-Éviter boissons gazeuses, épices, gras, café-Ttt: pansements anti-acides (gaviscon), IPP (inexium)d)
Impatiences, jambes lourdes
Ttt: surélever les jambes, bas de contention, veinotonique (daflon 0.500.500 mg) e)Hémorroïdes
Ttt: suppos AL (titanoréine lidocaine), suppos AL + cortico (deliproct, cirkan), veinotonique (daflon 1000.1000.1000 mg pdt 4 jours puis 0.1000.1000 mg pdt 3 jours) f)Constipation
-Fréquent pdt la grossesse-Hydratation ++, activité sportive-Ttt : laxatif de lest (normacol), osmotique (forlax,
duphalac) 8)Quand consulter en urgence ?
-Fièvre -Chute / AVP-Métrorragies-Perte LA quel que soit le terme-Contractions utérines >10/j-SFHTA : céphalées résistantes à antalgiques simples,
phosphènes, acouphènes, barre épigastrique, OMI-Diminution MAF (en général MAF perceptibles vers 5e
mois cad 22SA)-Prurit vespéral (mains et pieds)IV. ACCOUCHEMENT•Travail = 3 parties1)
Effacement et dilatation du col
2)Expulsion du foetus
3)Délivrance : expulsion placenta + membranes
1) Effacement et dilatation du col•CU fréquentes et régulières + modifications cervicales évolutives
a) examen d'entrée•Objectifs :-Affirmer le diagnostic de travail-Vérifier le bien-être maternel et foetal-Évaluer le pronostic de l'accouchement
⇒INTERROGATOIRE •CU? = durcissement de l'utérus, involontaire, généralisé, intermittent, d'une durée de 30 à 60 secondes. •Fréquence, régularité et mode évolutif des contractions ? •Signes d'accompagnement : rupture des membranes ? hémorragies ?... •Anamnèse de la grossesse, antécédents médicaux et obstétricaux éventuels. ⇒EXAMEN•Examen général : TA, pouls, température, BU.•Palpation de l'utérus : durcissement intermittent ? qualité du relâchement entre les CU? position foetale.•HU (excessive si > 36 cm : suspicion de macrosomie)•Spéculum : LA? lésions herpétiques ?•TV: col (score de bishop), Présentation foetale •ERCF: CU (Fréquence/régularité) , Analyse RCF
⇒BILANS•Vérification groupe, rhésus, RAI, sérologies•NFS, plaquettes, bilan d'hémostase
b) diagnostic du travail•CU :-fréquentes-régulières-rapidement évolutives, de durée et intensité croissante, devenant
douloureuses•TV : -raccourcissement jusqu'à effacement-dilatationc) surveillance du travail•Col évolue en 2 temps : -Phase de dilatation lente jusqu'à 5 cm-Phase de dilatation rapide jusqu'à dilatation complète⇒Partogramme :-Bien-être maternel : pouls, TA, T°C, EVA-Bien-être foetal : ERCF, couleur LA-Dynamique utérine-Dilatation cervicale
2) Expulsion du foetus
a) présentation foetale AVANTARRIERE57%
33%b) bassin obstétrical•Entrée = détroit supérieur :-Avant : bord> symphyse pubienne-Lat : lignes innominées-Arrière : promontoire⇒forme de coeur de carte à jouer : engagement dans un diamètre oblique
•Sortie = détroit inférieur :-Avant : bord< symphyse pubienne-Lat : branches ischio-pubiennes-Post : coccyx⇒Forme antéro-post : dégagement en OP ou OS•Entre les deux = excavation pelvienne⇒Forme de segment de tore
c) mécanique obstétricale•Descente du foetus = 3 étapes successives :-Engagement-Descente et rotation-Dégagement
•Engagement = signe de Farabeuf : " Deux doigts intra-vaginaux dirigés vers la 2e vertèbre sacrée rencontrent la tête foetale et sont arrêtés par elle. Ils ne peuvent trouver place entre la présentation et la concavité sacrée. »3) Délivrance•Risque d'hémorragie grave mettant en jeu le pronostic vital•délai 30 min après la naissance
a) physiologie de la délivrance•3 phénomènes :-Décollement du placenta = constitution d'un HRP physiologique-Expulsion du placenta (CU + poids)-Hémostase : GLOBE (attention : rétention ou atonie => HPPI)
b) CAT•Délivrance dirigée = 5 à 10 UI ocytocine IVL ou IM chez une patiente sansFDRCV au moment de la naissance•Surveillance: pouls, TA•Quantifier pertes sanguines : <500 mL•Hauteur utérus, consistance•DA à partir de 30min, sans dépasser 60min après la naissance•Après délivrance : examen placenta + membranes + cordon•Surveillance 2h en salle de naissance : pouls, TA, globe
Diagnostic décollement
III. Suites de couche normales
1) Physiologie des suites de couches•Montée laiteuse : seins gonflés, tendus, douloureux, 38°C•Involution utérine : fin 1èresemaine = mi-distance ombilic-symphyse, fin 2ème
semaine = involué•Lochies : mélange sang, débris, sécrétions dues à cicatrisation endomètre•Coagulation : hypercoagulabilité 3 semaines
2) Surveillance des suites de couches
•Complications utérines (endométrite), mammaires (engorgement, lymphangite, abcès), urinaires (IU), thromboemboliques⇒SG : pouls, TA, T°C⇒Globe utérin : hauteur et consistance utérus⇒Cicatrisation ⇒Lochies : abondance, aspect⇒Mb inf : signes de phlébite⇒SFU
•Examen de sortie :-Signes précédents +-Contraception du post-partum : microprogestatifs ou locale si allaitement, OP possible à 6 semaines (ou 3
semaines si pas de FDR)5) Complications allaitement-Crevasses
=> lanoline, bout de sein -Mastite => Tétée ++, tire-lait-Abcès sein => Ttt chir3) Consultation post-natale•6-8 semaines post-accouchement•Interrogatoire : psychisme (dépression post-natale?), incontinence ?,
contraception ?•Ex gynéco : cicatrisation, testing périnéal•Prescriptions : contraception, +/- rééducation périnéale, FCU
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